Hipertensión resistente:
Un dilema terapéutico
José L. Cangiano, MD, FACP, FAHA
Presidente de la Sociedad de Nefrología de Puerto Rico
Profesor de Medicina UPR
La hipertensión resistente (HR) es un problema terapéutico común que enfrentan los médicos primarios y especialistas. La prevalencia de esta condición ha sido reportada entre el 20% y el 30% de pacientes que participan en estudios clínicos. Por otro lado, la incidencia ha ido en aumento, producto de una población que aumenta en edad y que se ha tornado más obesa.
El pronóstico y el riesgo cardiovascular de esta condición es muy alto y se asocia a obesidad, apnea de sueño, diabetes y enfermedad crónica renal. Debido a estas condiciones, la HR es de origen multifactorial y requiere que se identifiquen apropiadamente los estilos de vida que contribuyen a la resistencia, el diagnóstico de causas secundarias que pueden producirla y el régimen terapéutico adecuado usando diferentes fármacos.
Definición
La HR se define como una presión arterial que permanece sobre la meta de tratamiento a pesar del uso de 3 o 4 fármacos antihipertensivos. Uno de ellos debe ser un diurético y los demás se deben prescribir a una dosis óptima. Una hipertensión descontrolada no es sinónimo de HR. El descontrol puede ser secundario a un pobre cumplimiento con la terapia, a un régimen inadecuado o a inercia del clínico. El uso de pruebas ambulatorias de presión arterial por 24 horas es útil en algunos casos para confirmar el diagnóstico.
Predictores de la HR sistólica
Uno de los problemas mayores ha sido el control de la presión sistólica, el cual es un factor importante al determinar mortalidad cardiovascular. Según aumenta la edad sube la presión sistólica y, por el contrario, la diastólica disminuye, lo cual resulta en presión de pulso superior a 50 mmHg, otro predictor de enfermedad cardiovascular.
Además de la edad, la obesidad (BMI > 30kg/m²) y la hipertrofia ventricular izquierda aumentan la presión sistólica. Otro predictor es la creatinina sobre 1,5mng/dl.
Los afroamericanos desarrollan más resistencia (más en varones: 70%). Además, la ingesta excesiva de sal, la diabetes y el género femenino pueden asociarse a la HR (Tabla 1).
Cernimiento* de la HR (ver Tabla 2)
La medición incorrecta de la presión arterial es un factor que puede influir en el diagnóstico de la HR, pudiendo llevar esto a un diagnóstico falso de HR. No es raro usar una técnica errónea al tomar la presión arterial, sobre todo cuando el paciente no está cómodo, en descanso en una silla utilizando un manguito apropiado que cubra un 80% de la circunferencia del brazo. Se sabe que muchos pacientes no cumplen con el régimen terapéutico y algunos estudios señalan que hasta el 40% de pacientes resistentes abandonan su tratamiento. Se hace muy difícil identificar a estos pacientes, lo que lleva a continuos cambios en el tratamiento. El efecto de la bata blanca también es una causa común de la HR (prevalencia de 20-30%). Estos pacientes pueden tener cifras normales de presión arterial fuera de las oficinas médicas y usando un monitoreo ambulatorio.
Estilos de vida
La obesidad, el consumo alto de sal y el exceso de alcohol son factores asociados a la HR. La obesidad es frecuente en el paciente con este probema. Sus mecanismos son complejos e implican al adipócito, la excreción de sodio, el sistema linfático y la cascada del sistema renina-angiotensina.
Medicamentos
La Tabla 3 incluye los medicamentos que pueden interferir con el control de presión arterial. El clínico debe reconocer esta posible asociación con la HR.
Tratamiento de la HR
Para comenzar, debemos señalar las intervenciones terapéuticas que no se deben hacer:
- No continuar añadiendo medicamentos ya que los efectos adversos son más frecuentes y severos; -# No se deben combinar ACEI, ARB o inhibidores de renina ya que estas combinaciones se asocian a un progreso de insuficiencia renal, hiperkalemia o hipotensión marcada.
Reevaluar el régimen terapéutico
Cuando algún paciente no está recibiendo la dosis adecuada del medicamento, esta debe ser optimizada. En esto puede ayudar el uso de clortalidona en vez de hidroclorotiazida por la duración extendida de clortalidona. Se debe usar de 25 a 37 mg de clortalidona.
Si la función renal está comprometida, el diurético por excelencia es furosemida (20-40 mg; 2 por día).
Se ha vuelto a usar la hidralazina en pacientes resistentes. No hay estudios aleatorios para apoyar su uso, pero nuestra experiencia clínica y la de muchos investigadores nos permite recomendar la hidralazina y la clortalidona como efectivos para algunos casos.
Entre los betabloqueadores, se puede considerar el carvedilol o labetalol que son productos con acción dual de beta y alfa-bloqueo, lo que puede disminuir la presión con más efectividad.
Sobre los diuréticos: muchos estudios indican espironolactona y eplerenona en pacientes descontrolados. Suele ser suficiente una dosis de 25 mg de espironolactona. Esta se debe aumentar con cuidado ya que el paciente puede desarrollar hiperkalemia. Se están estudiando nuevos medicamentos, entre ellos los inhibidores de endotelina (darusentan y atrasentan).
El minoxidil se debe reservar para casos extremos y siempre se tiene que acompañar por un betabloqueador y furosemida debido a episodios de palpitaciones y retención de líquido. Puede provocar hirsutismo en mujeres y efusión del pericardio, común en pacientes renales.
Denervación renal y estimulación de baroreceptores
En la década de 1940 se realizaron simpatectomías para controlar la hipertensión maligna, ya que los nervios simpáticos afectan la presión arterial. Los efectos adversos eran notables.
Luego, en la década entre 1970 y 1980 se introdujo un estimulador del seno carotideo (baroreceptor) que podía producir descenso en la presión arterial y el pulso. Nuestra experiencia en varios pacientes con HR fue muy positiva, pero luego de 4 años de uso se desarrollaba resistencia al estímulo eléctrico.
Otra forma de controlar la presión arterial ha sido con el uso de estimulantes de nervios simpáticos renales causando denervación. Inicialmente los estudios “Simplicity” prometían ser una gran alternativa para el paciente con HR pero estudios controlados simulando la maniobra no han demostrado una mayor ventaja de este método de denervación renal al compararlo con el tratamientos médico usual. Recientes críticas de estos estudios se han centrado en que no tenemos forma alguna de verificar que los nervios estén siendo estimulados apropiadamente
Comentario y conclusión
La hipertensión resistente es un problema clínico que debemos tener presente ya que su frecuencia está en aumento. Sus efectos secundarios o colaterales son significativos. Su diagnóstico requiere una serie de consideraciones, y las opciones para su tratamiento y medicación hacen necesario conocer las alternativas disponibles. *Si bien la palabra cernimiento aún no es reconocida por el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, es un neologismo muy razonable, ampliamente utilizado en Puerto Rico y en otros lugares de Latinoamérica (se usan también: tamizaje, despistaje, escrutinio, rastreo o screening en inglés). en un tiempo prolongado.
