SUPLEMENTO SPED
Hipertiroidismo:
Aspectos generales sobre su evaluación, diagnóstico y manejo
Endocrinóloga
El hipertiroidismo es un trastorno endocrino caracterizado por la producción excesiva de las hormonas tiroideas T4 y T3, lo que provoca un estado de metabolismo hiperfuncional. Es más frecuente en mujeres y suele manifestarse entre los 20 y 40 años. Esta condición requiere una evaluación y tratamiento oportunos para evitar complicaciones y mejorar la calidad de vida del paciente.
Causas
Las causas más frecuentes incluyen:
- Enfermedad de Graves: trastorno autoinmune en el que los anticuerpos activan el receptor de TSH, estimulando la producción de hormonas tiroideas;
- Bocio multinodular tóxico y adenoma tóxico: más comunes en personas mayores y causados por la actividad funcional autónoma de los nódulos tiroideos; y
- Tiroiditis subaguda o silenciosa: inflamación transitoria de la glándula, que provoca la liberación de hormonas previamente sintetizadas. Puede ser secundaria a una infección viral y es autolimitada.
Diagnóstico
El diagnóstico debe comenzar con una evaluación clínica detallada. Entre los síntomas más comunes se incluyen temblor, sudoración, intolerancia al calor, taquicardia, ansiedad, insomnio y alteraciones menstruales (siendo la amenorrea la más frecuente). En el examen físico, se pueden observar signos como exoftalmos o proptosis, bocio o, en casos avanzados, manifestaciones de insuficiencia cardiaca.
Ante la sospecha de hipertiroidismo, el primer paso es la medición de TSH, que generalmente se encuentra suprimida en el hipertiroidismo primario. También se deben cuantificar las hormonas libres T4 y T3 para confirmar el diagnóstico.
Para determinar la etiología del hipertiroidismo, se recomienda realizar pruebas adicionales:
- Anticuerpos contra el receptor de TSH (TRAb): altamente específicos para la enfermedad de Graves;
- Captación de yodo radiactivo (RAIU): útil para diferenciar las causas de hipertiroidismo:
a. Captación elevada: indica una sobreproducción tiroidea, como en la enfermedad de Graves el bocio multinodular tóxico;
b. Captación baja: sugiere tirotoxicosis exógena (consumo excesivo de hormona tiroidea o tiroiditis subaguda); y - Ecografía tiroidea: puede evidenciar un aumento en la vascularidad de la glándula, aunque no es específica para el diagnóstico.
Tratamiento
El manejo del hipertiroidismo se basa en 3 enfoques principales, cuya elección dependerá de la etiología, la gravedad de los síntomas, la edad del paciente y sus comorbilidades.
- Tratamiento sintomático:
Los síntomas adrenérgicos, como la taquicardia, los temblores y la ansiedad, pueden controlarse temporalmente con:
- Betabloqueadores: primera línea para el manejo sintomático; y
- Bloqueadores de canales de calcio: alternativa en pacientes con contraindicación para betabloqueadores.
- Terapia antitiroidea:
Los medicamentos antitiroideos inhiben la síntesis de hormonas tiroideas y son la primera línea de
tratamiento en la mayoría de los casos:
- Metimazol: preferido por su mejor perfil de seguridad y eficacia; y
- Propiltiouracilo (PTU): indicado en el primer trimestre del embarazo y en casos de reacciones adversas al metimazol.
Se recomienda evaluar la función tiroidea cada 4 a 6 semanas, ajustando la dosis según los niveles de T4 libre y/o T3, y no exclusivamente con TSH. Además, se debe monitorear el recuento de glóbulos blancos y las enzimas hepáticas, debido al riesgo de agranulocitosis y hepatotoxicidad.
- Tratamiento definitivo:
En casos en los que se requiera una solución definitiva, se consideran dos opciones:
- Yodo radiactivo (I-131): tratamiento seguro y eficaz, preferido en la mayoría de los pacientes.
- Actúa destruyendo las células tiroideas, normalizando los niveles hormonales en el transcurso de meses; y
- Puede inducir hipotiroidismo a largo plazo, por lo que se requiere monitoreo continuo.
- Cirugía (tiroidectomía total o parcial):
Se considera en casos seleccionados:
- Oftalmopatía de Graves severa;
- Bocio de gran tamaño con síntomas compresivos;
- Contraindicación para yodo radiactivo (embarazo, lactancia); y
- Falla o intolerancia a otros tratamientos.
La cirugía conlleva riesgos, como lesión del nervio laríngeo recurrente e hipoparatiroidismo transitorio o permanente, por lo que su indicación debe ser cuidadosamente evaluada.
El seguimiento cercano es fundamental para evaluar la respuesta al tratamiento y ajustar la terapia según sea necesario.
- Pacientes tratados con yodo radiactivo o cirugía requieren monitoreo de por vida para detectar hipotiroidismo y determinar la necesidad de levotiroxina; y
- En pacientes bajo terapia antitiroidea, el monitoreo debe incluir pruebas de función tiroidea y biometría hemática periódica.
Comentario
El manejo del hipertiroidismo es un proceso complejo que requiere una estrategia individualizada. La elección del tratamiento debe basarse en la etiología, la severidad de la condición y las preferencias del paciente. Un monitoreo adecuado y un tratamiento oportuno permiten minimizar complicaciones y optimizar la calidad de vida de los pacientes.
Referencias
- American Thyroid Association (ATA). 2016 Guidelines for the Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid, 26(10), 1343–1421. https://doi.org/10.1089/thy.2016.0229.
- Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, Stagnaro-Green. (2011). Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid, 21(6), 593-646. https://doi.org/10.1089/thy.2010.0417.
- Brent GA. (2012). Clinical practice. Graves’ disease. NEJM 367(13): 1236-1247. https://doi.org/10.1056/NEJMcp1104088
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