Hipoglucemia en adultos sin diabetes mellitus

Marielly Sierra Mercado, MD
Endocrinóloga de Adultos
Ave. Domenech, San Juan PR
787.945.7797

La hipoglucemia o nivel de glucosa en sangre menor de 70 mg/dL es una condición clínica poco común en pacientes que no son tratados para diabetes mellitus. Muchas veces pasa desapercibida, por lo que se convierte en un reto poder realizar un diagnóstico rápido y definitivo. Las estadísticas son variables y dependen de su causa.

Categorías – Síntomas

Los signos y síntomas de la hipoglucemia se dividen en dos categorías:

1. Adrenérgica o autonómica: palidez, dolor de cabeza, temblor, sudoración, sensación de hambre, entre otros (se presentan con niveles de 60 a 70 mg/dL de glucosa en plasma); y
2. Neuroglucopénica: estado mental alterado, confusión, irritabilidad, convulsiones, pérdida de consciencia (que se presentan con niveles de glucosa mucho más bajos: de menos de 45 mg/dL).

Estos signos o síntomas se resuelven una vez el paciente recibe reemplazo de glucosa, ya sea de manera oral o de manera de rescate en forma endovenosa o glucagón intramuscular o inhalado, dependiendo la severidad del problema, del nivel de glucosa en sangre y de los síntomas del paciente.

Es común enfrentar episodios de hipoglucemia en pacientes adultos con diabetes mellitus, los cuales utilizan medicamentos como insulina, sulfonilureas o meglitinidas. Sin embargo, se pueden presentar casos en pacientes no diabéticos que desarrollan un cuadro de hipoglucemia, que puede ser tanto en ayunas como en un periodo postprandial o en ambos, y que puede requerir evaluación de emergencia y hasta hospitalización.

Diagnóstico

Para diagnosticar la presencia de un desorden de hipoglucemia en un paciente no diabético, se debe cumplir con la tríada de Whipple:

1. Nivel de glucosa bajo, documentado: menos de 70 mg/dl cuando los síntomas están presentes, medido con equipos precisos en laboratorio de sangre (las pruebas realizadas con un glucómetro casero no son válidas para este diagnóstico);
2. Síntomas de hipoglucemia (antes mencionados); y
3. Resolución de los síntomas al administrar glucosa.

Cuando se cumple con la tríada de Whipple, los pacientes deben ser estudiados más a fondo para determinar la causa de la hipoglucemia en pacientes no diabéticos (ver Tabla 1).

Como se mencionó, la hipoglucemia no es un desorden común. La evaluación clínica y el diagnóstico de su causa se basan mayormente en la experiencia clínica.

Guías sobre hipoglucemia

Hay unas guías de hipoglucemia en adultos no diabéticos preparadas por la Endocrine Society en 2009, las que utilizamos como referencia:

1. Evaluación clínica e historial médico: es necesario determinar la naturaleza de la hipoglucemia, ya sea en relación con comidas o en momentos de ayuno, por condiciones médicas existentes –enfermedad hepática, insuficiencia adrenal, alcoholismo, cirugía bariátrica, entre otros– o por haber familiares que utilicen medicamentos hipoglucemiantes. En muchos casos, se puede definir la posible causa de la hipoglucemia luego de la evaluación clínica, pero siempre debemos correlacionarla con los estudios de laboratorios pertinentes;

1. Pruebas de laboratorio: se deben realizar cuando el paciente presenta síntomas de hipoglucemia. Por ejemplo, si los episodios son en periodo de ayuno, se deben realizar estando en ayunas por más de 8 horas. Si los eventos ocurren en relación con la comida, el paciente debe ser evaluado en estado postprandial, por lo general de 4 a 5 horas luego de una comida sólida que usualmente cause los síntomas (la prueba de tolerancia de glucosa utilizando glucola líquida no está recomendada). Muchas veces, esta evaluación se hace en el ambiente intrahospitalario o con un equipo altamente preparado para responder a emergencias. Si el paciente desarrolla un evento de hipoglucemia durante la evaluación, se le deben tomar las siguientes pruebas de sangre: nivel de glucosa, nivel de insulina, péptido-C, beta-hydroxybutirato, niveles de sulfonilurea, meglitinide y pro-insulina, niveles de anticuerpos contra insulina y IFG-1. Con esta información, podemos determinar si la hipoglucemia es causada por la ingesta inapropiada de hipoglucemiantes orales, por la administración inapropiada de insulina, por la sobreproducción endógena de insulina (insulinoma) o por la depleción de glucagón, entre otras causas. En pacientes que no desarrollan síntomas durante el tiempo de la evaluación, se deben realizar los estudios luego de un ayuno prolongado de 72 horas. Esta prueba debe hacerse en el ambiente intrahospitalario o en un centro especializado;

1. Determinar la causa: Antes de realizar un sonograma o CT abdominal, es importante determinar si la hipoglucemia es causada por exceso de insulina o no. Se realizan estudios de localización en los casos de sospecha de lesiones hepáticas o insulinoma, con sonograma por endoscopia para localizar lesiones de páncreas. Si existe una alta sospecha de insulinoma y no se logra localizar la lesión con los estudios convencionales, se puede hacer un estudio de estimulación de calcio arterial selectivo. Este estudio es invasivo y debe realizarse en el ambiente intrahospitalario, por el servicio de radiología intervencionista; y

1. Tratamiento: el tratamiento depende de su causa. Por ejemplo, en los casos de insulinoma, la remoción de la lesión es curativa. En pacientes que no pueden realizar dicha cirugía, existen opciones de terapia médica. El tratamiento nutricional es de suma importancia en los casos de hipoglucemia reactiva. El tratamiento psicológico ayuda en los casos de trastorno facticio con la utilización de insulina exógena o hipoglucemiantes orales.

Conclusión

Los casos de hipoglucemia en pacientes no diabéticos son pocos. Su diagnóstico se puede prolongar y muchas veces estos pacientes pasan por múltiples estudios médicos y hasta por evaluaciones en sala de emergencias antes de tener un diagnóstico definitivo. Su evaluación y manejo solo se deben realizar en aquellos pacientes que cumplen con la tríada de Whipple. La evaluación clínica e historial físico inicial son, en la gran mayoría de los casos, suficientes para realizar un diagnóstico, pero se debe confirmar con pruebas de laboratorio específicas y en el momento en que los síntomas están presentes. El paciente debe ser referido a un especialista endocrinólogo que pueda llevar a cabo dichas pruebas de manera segura y monitoreada. El tratamiento va a depender de su causa y varía desde terapia médica, quimioterapia (en los casos de lesiones hepáticas), nutricional, o quirúrgico.

Referencias

• Ching lUen, NG. Hypoglycemia in non-diabetic patients. An evidence-based approach. Australian Family Physician Vol. 39, No. 6, june 2010.
• Hypoglycemia in adults without diabetes mellitus: A diagnostic approach. Up to Date.
• Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, et al. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic disorders. An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. 2009.