Imágenes moleculares vivas en maltrato infantil
Sandra C. Gracia López, MD, DABNM, DABNC
Especialista en Medicina Nuclear
Magnitud del problema de maltrato
El abuso de niños e infantes es un problema que ha existido durante siglos en todo el mundo. En los Estados Unidos ocurren anualmente cerca de 1200 muertes relacionadas a este tipo de maltrato. La mitad de esas muertes ocurrieron en niños que en algún momento antes de su muerte tuvieron contacto con las agencias o servicios de protección de niños. La incidencia estimada de abuso desde el año 1985 al 1992 aumentó en un 50% y en el 2011 hubo cerca de 3.4 millones de casos referidos a las agencias a cargo de la protección infantil. En niños que sufren abuso físico, la incidencia de daño a los huesos se estima en un 55 %. Una fractura puede ser el primer signo de maltrato en un niño pero esta puede estar oculta clínicamente. Se trata de un problema que sigue en aumento por el incremento de las dificultades socioeconómicas y del abuso de sustancias.
Pruebas para el diagnóstico
Radiografías
El primer examen diagnóstico es la placa de rayos X. Sin embargo, este estudio puede ser negativo cuando el daño no es severo o es difícil de verse, como en las fracturas de costillas, las cuales son comunes en casos de maltrato y son difíciles de detectar por placas radiográficas simples. Se ha demostrado que en casos donde en un inicio no se detectan fracturas por radiografías, un segundo estudio de seguimiento puede encontrar hallazgos significativos y la mayoría de esos hallazgos (75%) son fracturas de costillas.
Las guías utilizadas actualmente, recomiendan que el primer estudio en un caso en el cual se sospeche maltrato, sea el “skeletal survey” (SS). El mismo consta de múltiples placas de rayos X de todas partes del cuerpo. Si este primer estudio es negativo, se realiza otro estudio luego de dos a tres semanas buscando formación de callo en los huesos, como evidencia de fracturas en etapa de cicatrización, que pueden no verse inicialmente. El problema es que durante ese tiempo, el niño puede continuar en peligro, sufriendo maltrato o morir. Se ha reportado que un niño que regresa a un hogar que no es seguro tiene un 50% de riesgo de sufrir más daño y 10% de riesgo de morir.
Bone scan
Los estudios de scintigrafía de los huesos (usalmente llamados bone scan) complementan a la evaluación por rayos X. El bone scan es un estudio no invasivo valioso para documentar casos de maltrato ya que puede demostrar daño tan sólo a horas luego del trauma. Este estudio puede identificar cambios en el tejido blando en áreas de trauma aunque no haya fractura y ayuda al médico a sospechar de otros daños.
Aspectos técnicos: El bone scan para estos casos puede comprender múltiples fases, incluyendo una fase tardía a las 2 a 3 horas de la administración del trazador radiactivo. El número de imágenes o de fases no varía el método de inyección ni la dosis administrada y, por lo tanto, no aumenta la exposición a la radiación. La diferencia entre hacer un estudio de tres fases o un estudio en la fase tardía es el momento en que se adquieren las imágenes luego de la inyección.
Así, es común ver huesos traumatizados aunque no estén fracturados y frecuentemente hacemos imágenes del cuerpo completo y de partes específicas y en distintas posiciones para evaluar huesos que usualmente son difíciles de analizar, como los omóplatos y la pelvis. Esto nos da la oportunidad de detectar otros huesos que pueden haber sufrido daño en áreas no sospechadas aun antes de que se conozca que la causa del trauma es el maltrato. Esta característica del estudio nos permite sospechar que ha ocurrido maltrato inclusive antes de que se sepa o antes de que el paciente llegue a una sala de emergencias. Los especialistas en medicina nuclear e imágenes moleculares pueden sugerir evaluaciones detalladas de los pacientes y las familias cuando se descubren hallazgos considerados indicadores de maltrato tales como múltiples fracturas en las costillas, fracturas de huesos largos en niños que aún no caminan o daño en huesos que no se fracturan frecuentemente, como las escápulas.
Exposición a la radiación
La exposición a la radiación se ha considerado en el pasado una de las causas por las cuales no se ordenan ambos estudios rutinariamente. Sin embargo, se estima que la misma es similar en ambos estudios y no significativa si tomamos en consideración que cada placa de rayos X de un skeletal survey expone a la parte estudiada a 0,1-0,2 mSv por parte y se realizan de 10 a 14 placas dependiendo del tamaño del paciente, mientras que la exposición por un bone scan es de 2 a 3 mSv.
Discusión
Una de las preguntas frecuentes es la razón para hacer bone scans cuando en la placa radiográfica el daño es evidente. Este sí debe hacerse porque es muy importante determinar la severidad del daño, que se determina por la extensión del trauma y la cantidad de lesiones.
En un estudio publicado en mayo de 2003 se puso énfasis en la importancia de hacer ambos estudios, el skeletal survey y el bone scan, porque al evaluar 124 áreas de daño se determinó que con ambas pruebas aumentó significativamente la capacidad de detectar daño en los huesos¹. Los investigadores concluyeron (al igual que lo hizo anteriormente el grupo de Conway² del Hospital de Niños de Chicago) que con ambos se mejora la detección del daño y se determina la severidad del mismo en forma simultánea, lo cual se ha utilizado para tomar determinaciones legales con el propósito de proteger a los niños.
Maltrato y daño cerebral
Aunque la literatura médica se ha enfocado en los cambios observados en los huesos como el indicador más frecuente de maltrato, no podemos dejar de mencionar el estudio del cerebro con SPECT (la tomografía por emisión de un fotón) con agentes que demuestran el flujo de sangre al tejido cerebral. Con el trazador HMPAO podemos visualizar los cambios que están ocurriendo al momento de la inyección aunque se hagan las imágenes luego de varias horas. Esto es de suma importancia para acelerar los exámenes en las víctimas de abuso al permitir que se hagan varios estudios por medio de imágenes en forma simultánea para así poder tomar decisiones sobre la base de la mayor cantidad de información posible.
Comentario
Los estudios de medicina nuclear e imágenes moleculares pueden ser de ayuda invalorable en la determinación de la magnitud de abuso en infantes permitiendo ganar tiempo y salvar vidas.
Referencias -# Complementary use of radiological skeletal survey and bone scintigraphy in detection of bony injuries in suspected child abuse. Mandelstam SA, et al; Arch Dis Child, 2003 May; 88(5); 387-390. -# The Role of Bone Scintigraphy in Detecting Child Abuse, Conway J, et al; Seminars in Nuclear Medicine, Vol 23, 4, Oct 1993, pgs. 321-333. -# Child Abuse and Neglect, Diagnosis, Treatment and Evidence 2011 Imaging of Skeletal Trauma in Abused Children Elsevier, pgs. 296-307. -# Forensic Science International Vol 226, Issues 1-3, March 10, 2013, pgs. 142-145. -# Seminars in Nuclear Medicine Vol 42 Issue 1, Jan. 2012 pgs. 11-26. -# Clinical Radiology Volume 61 Issue 9 Sept. 2006 pgs 723-736.
