Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST

María E. Ramos-Cortes, MD
Cardióloga
Torre Médica Auxilio – Suite 619, San Juan, PR

El infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) es una causa frecuente de hospitalización en los Estados Unidos. Representa del 29% al 47% de todos los infartos al miocardio e impacta en forma significativa las tasas de morbilidad y mortalidad a corto y largo plazo. Cada 42 segundos una persona sufre un infarto agudo; su incidencia se estima en 550 000 eventos anuales y, su recurrencia, en 200 000 eventos anuales. Es importante destacar que quienes sobreviven a un infarto tienen mayor riesgo a tener eventos futuros, que incluyen reinfarto, muerte súbita, fallo cardiaco y derrame cerebral.

Definición y diagnóstico de infarto cardiaco

El infarto agudo de miocardio se define como la detección de biomarcadores cardiacos –de preferencia troponina– acompañada por lo menos de uno de los siguientes hallazgos:

• Síntomas de isquemia;
• ECG con cambios en segmentos ST o bloqueo de rama izquierda;
• Desarrollo de ondas Q patológicas, estudios de imagen con pérdida de tejido viable o movimiento anormal de las paredes del miocardio; y
• Identificación de trombo intracoronario por angiografía o autopsia.

La gran mayoría de los infartos se asocian a placas ateroscleróticas que sufren ruptura, ulceración y/o erosión, lo que lleva a la formación de un trombo en la arteria coronaria que resulta en la reducción del flujo sanguíneo, embolización distal y mionecrosis.

Clasificación de infartos miocárdicos

Los infartos de miocardio se clasifican en dos tipos (para fines de estrategias de tratamiento inmediato):

• STEMI (infarto agudo con elevación del segmento ST mayor a 2 mm) en dos derivaciones contiguas en el ECG; también se pueden manifestar con ondas T hiperagudas, infarto posterior, múltiples depresiones del segmento ST, acompañado con elevación del segmento ST en la derivación Avr y bloqueo de rama izquierda (LBBB); y
• NSTEMI (infarto agudo sin elevación del segmento ST) no presenta cambios significativos en ECG; sin embargo, presenta biomarcadores cardiacos (troponina) aumentada y clínica de isquemia cardiaca.

Manejo agudo de STEMI

Nos enfocaremos en el manejo agudo de STEMI, para cuyo manejo inmediato se debe administrar:

• Aspirina 162-325 mg (luego indefinida: 81 mg/d);
• Clopidogrel 600 mg inicial (después 75 mg/d por 1 año) o ticagrelor 180 mg inicial (después 90 mg dos veces al día, por un año);
• Heparina no fraccionada o de bajo peso molecular, enoxaparina.

El paciente con STEMI, candidato para reperfusión en un hospital con laboratorio de cateterismo, angioplastia coronaria percutánea (PIC), debe estar allí en menos de 90 minutos. Por otro lado, en un hospital sin laboratorio para cateterismo se debe transferir para angioplastia coronaria percutánea (PIC) en menos de 120 minutos. Cuando se anticipe que la transferencia demorará más de 120 minutos se debe administrar un agente trombolítico dentro de los 30 minutos de su llegada. Cuando falla la reperfusión y se sospecha re-oclusión se debe transferir para PIC.

La terapia médica de rutina en STEMI incluye:

• Bloqueadores beta: las primeras 24 horas en pacientes sin evidencia de fallo cardiaco o asma;
• Inhibidores del sistema renina, angiotensina y aldosterona (RASS): usar inhibidores de enzima angiotensina (inhibidores ACE) las primeras 24 horas; en pacientes intolerantes usar bloqueadores de receptor angiotensina II (ARB);
• Estatinas de alta potencia;
• Nitratos para reducir precarga y aumentar flujo coronario (no disminuye daño al miocardio). Evitarlos en pacientes con hipotensión, marcada bradicardia o taquicardia, en infartos de ventrículo derecho y en pacientes que han usado inhibidores 5 PDE en las ultimas 24 a 48 horas;
• Bloqueadores de canales de calcio en pacientes que no toleran beta bloqueadores (aunque no han demostrado beneficio en reducción de tamaño de infarto o re-infarto) para el manejo de hipertensión y el control de respuesta en fibrilación atrial;
• Oxígeno, cuando la saturación sea menor de 90% administrarlo cautelosamente en pacientes con enfermedad obstructiva pulmonar y/o retenedores de CO2;
• Morfina para manejo de dolor.

La evaluación de riesgo después de un infarto agudo STEMI es un proceso dinámico y continuo que incluye: éxito de la reperfusión, riesgo de sangrado, evaluación de función sistólica del ventrículo izquierdo post infarto (si es menor de 35% medir el riesgo de muerte súbita) y reevaluar a los 40 días (de continuar con función sistólica menor de 35% el paciente es candidato para desfibrilador).

Se debe considerar y poner atención en la optimización de la terapia médica, la posibilidad de futura revascularización coronaria, la modificación en el estilo de vida y la rehabilitación físico/cardiaca.

Educación – Medidas preventivas posteriores

La educación al paciente y su familia es primordial y en ocasiones desafiante, en especial en el periodo de transición del cuidado médico. Es importante la comunicación efectiva entre el equipo médico, el paciente y el cuidador durante la hospitalización y la post-hospitalización. De esa manera, se debe mantener la adherencia a la terapia médica, a las citas de seguimiento, a las intervenciones para el manejo de dieta, de actividades físicas, sexuales y de rehabilitación cardiaca, además de la prevención secundaria que incluye la reevaluación arritmogénica y de fallo cardiaco.

En adición –y no menos importante– debemos prestar especial atención al estado psicosocial y socioeconómico del paciente y su impacto en el acceso al cuidado médico, al riesgo de depresión, de aislamiento social y de desigualdad en su cuidado de salud a largo plazo.

Referencias

• ­­ACC/AHA Task Force on Practice, Guidelines- Update 2016.
• ­2013 ACCF/AHA Guidelines for the management of ST elevation Myocardial Infarction.