SUPLEMENTO MEDICINA DE EMERGENCIAS

Interacciones farmacológicas potencialmente letales en la medicina de emergencia

En nuestro trabajo diario en la sala de emergencias, nos toca evaluar a múltiples pacientes que pueden requerir iniciar nuevos medicamentos además de los que ya toman de manera habitual. Aunque este proceso es rutinario, existen algunas combinaciones de medicamentos que debemos monitorear de cerca e, idealmente, tratar de evitar debido a los efectos adversos potencialmente graves que pueden causar.

Identificar interacciones farmacológicas peligrosas debería ser una parte fundamental de nuestra labor. En este artículo, discutiremos algunos de los medicamentos más utilizados en situaciones agudas y las interacciones que requieren en un escrutinio especial.

TMP-SMX y la muerte súbita

Trimetroprima-sulfametoxazol (TMP-SMX / Septra) es un antibiótico de amplio espectro altamente utilizado. Sin embargo, tiene una interacción, particularmente con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE-I), como el lisinopril y los bloqueadores del receptor de angiotensina II (ARB), como el losartán. Se ha demostrado que esta combinación puede provocar un aumento significativo del potasio sérico, lo que puede desencadenar arritmias graves y muerte súbita.

Este efecto es aún más pronunciado en pacientes que toman antiinflamatorios no esteroideos (NSAIDs) y/o presentan enfermedad renal preexistente. Se ha calculado que el riesgo de mortalidad en estos casos es un 38% mayor en comparación con el uso de otros antibióticos.¹ Debido a este alto riesgo de muerte súbita, siempre deberíamos considerar alternativas en pacientes con enfermedad renal o en aquellos que toman ACE-I o ARB, fármacos comúnmente prescritos en nuestra población. En estos casos, el uso concomitante de TMP-SMX debería considerarse una contraindicación.

Uno de los usos más frecuentes de TMP-SMX es el tratamiento de abscesos o infecciones cutáneas purulentas con sospecha de infección con Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA). En estos casos, podríamos optar por utilizar doxiciclina o clindamicina como alternativas más seguras, si el paciente presenta los factores de riesgo mencionados.

En cuanto a las infecciones del tracto urinario, la susceptibilidad de Escherichia coli a TMP-SMX en Puerto Rico es baja, por lo que debemos considerar otras opciones, como las cefalosporinas.

Opioides y gabapentinoides o benzodiazepinas

El uso de opioides conlleva múltiples riesgos como adicción, estreñimiento, caídas, delirio, depresión respiratoria, entre otros. Sin embargo, continúan siendo una herramienta vital en el manejo de dolor. Es fundamental evaluar con especial cuidado a los pacientes que requieren opioides para el manejo del dolor y que también están tomando gabapentinoides (gabapentina o pregabalina) y/o benzodiazepinas. La combinación de estas sustancias potencia significativamente la depresión respiratoria, lo que puede resultar en desenlaces fatales. Este efecto es particularmente grave en pacientes mayores de 65 años, en quienes se ha observado un aumento del 49% en la mortalidad cuando se combinan opioides y gabapentinoides.² Por esta razón, deberíamos considerar esta interacción como una contraindicación y, de ser posible, buscar alternativas para el manejo del dolor. Si no es viable evitar completamente el uso de opioides, es fundamental dar instrucciones claras al paciente para que evite el uso concomitante de benzodiazepinas o gabapentinoides mientras dure el tratamiento con opioides.

El manejo multimodal del dolor es la estrategia más segura y efectiva. Entre las opciones terapéuticas adicionales, podemos considerar tratamientos transdérmicos, NSAIDs, acetaminofén y esteroides, entre otros.

El tramadol y sus múltiples problemas

El tramadol es un opioide con múltiples efectos adversos y una eficacia analgésica cuestionable.⁴ En la medicina de emergencia, su uso debería evitarse en favor de alternativas más seguras y efectivas. Se ha demostrado que, en pacientes con osteoartritis, el uso de tramadol aumenta en forma significativa el riesgo de mortalidad en comparación con otros analgésicos no opioides.⁵ Este riesgo es aún mayor cuando el tramadol se combina con antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina (SSRI, fluoxetine, paroxetine, etc.) o inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalidad (SNRI, como duloxetine). Estos antidepresivos, que son de los medicamentos más comúnmente recetados en los Estados Unidos, y también el tramadol, aumentan la concentración de serotonina y norepinefrina en el cerebro. Al combinarlos, hay riesgo serio de síndrome serotonérgico, una condición con alta morbilidad y mortalidad.

El tramadol aumenta, independiente del riesgo del síndrome serotonérgico, el riesgo de convulsiones y de hipoglucemia severa, además de afectar más el sistema gastrointestinal que otros opioides. Si un paciente requiere opioides para el dolor, alternativas como la morfina o la hidrocodona, que aunque tienen riesgos –como todos los opioides–, ofrecen un mejor control analgésico con un perfil de seguridad más favorable en comparación con el tramadol. Incluso comparado directamente con otros medicamentos opioides, el uso de tramadol está asociado a un aumento en riesgo de muerte.⁶

Quinolonas y los antiarrítmicos

Las quinolonas son utilizadas con frecuencia en la medicina de emergencias para el manejo de infecciones urinarias y respiratorias. Estos medicamentos tienen un efecto conocido de prolongación del segmento QT en el electrocardiograma que, aunque leve, puede ser significativo cuando se combina con medicamentos que causan el mismo problema. En particular los antiarrítmicos clase Ia (procainamida, quinidina) y clase III (sotalol, amiodarona, etc.), son de alto riesgo, habiéndose visto también problemas con ondansetrón, antipsicóticos, macrólidos y ciertos bloqueadores beta, entre otros. En particular, la moxifloxacina parece ser la más comúnmente asociada a la prolongación de QT y su riesgo debería ser considerado al momento de recetar el medicamento, en especial a pacientes con factores de riesgo.

Conclusión

Reconocer las interacciones farmacológicas potencialmente letales es esencial para la seguridad del paciente en la medicina de emergencia. Contar con un listado actualizado de los medicamentos que el paciente toma de forma habitual es importante para tomar decisiones terapéuticas seguras y efectivas. Cuando identifiquemos combinaciones de alto riesgo, debemos hacer todo lo posible por buscar alternativas que minimicen el peligro para el paciente.

Referencias

1. Frolic M, et al. Co-trimoxazole and sudden death in patients receiving inhibitors of renin-angiotensin system. BMJ (Clin Research Edition), 349, g6196. 2014. Doi:10.1136/bmj.g6196
2. Hahn J, et al. Risk of major adverse events associated with gabapentinoid and opioid combination therapy. Frontiers Pharmac. Vol 13 109950. 11 Oct 2022. Dot: 10.3389/fphar.2022.1009950
3. Gomes T, et al. Gabapentin, opioids, and the risk of opioid related death. PLoS Medicine vol. 14,10 e1002396. 3 Oct 2017.
4. Hassamal S, et al. Tramadol: AJM, 131,11 (2018): 1382.e1-1382.e6.
5. Zeng J, et al. Association of tramadol with all cause mortality among patients with osteoarthritis. JAMA. 2019 Mar 12; 321(10):969-982
6. Xie J, et al. JAMA. Vol 326,15 (2021): 1504-1515.
7. Mar PL, et al. Drug interactions affecting antiarrhythmic drug use. Circulation. Arrhythmia and electrophysiology. Vol 15,5 (2022): e007955