La depresión en la demencia de Alzheimer
tanto un efecto como una causa
Un grupo importante de personas afectadas por la depresión tiene edad avanzada. Por otro lado, la enfermedad de Alzheimer aumenta su incidencia en forma dramática después de los 65 años. Por eso debemos tener presente que puede haber una relación o simultaneidad entre ambas condiciones.
Fernando Entenza, MD
Especialista en Psiquiatría
General, Geriátrica y Forense
American Board of Psychiatry
and Neurology
Profesor Asociado Universidad
Central del Caribe
f.entenza@hotmail.com
La depresión mayor es a menudo la primera manifestación de demencia de Alzheimer y a su vez, es un factor de riesgo para el desarrollo de la misma[[Arch Gen Psychiatry. 2008;65(4):439-446.]].
Incidencia
Anualmente, entre el 10% y el 15% de los pacientes geriátricos con DM acompañados de problemas cognoscitivos desarrollan DA. Además, haber padecido uno o más episodios de DM en el pasado aumenta 2.5 veces el riesgo de desarrollar DA3. Este riesgo aumenta a 4 veces cuando la depresión ocurrió antes de los 60 años de edad[[Neurology. 2008 April;70:1258-64.]].
Presentación
El historial de depresión en pacientes de DA está asociado con un declive cognoscitivo más rápido, mayores números de placas neuríticas y ovillos neurofibrilares, peor calidad de vida, mayor incapacidad en las actividades del diario vivir, más altas tasas de institucionalización del paciente por problemas conductuales, tasas de mortalidad relativas más altas, y mayor frecuencia de depresión y sobrecarga de los cuidadores[[Expert Rev Neurother. 2006 Jun;6(6):887-895.]].
Existen diferencias entre la DM primaria y la DM en DA. Esta última aparenta:
1. Ser menos severa y con mayores fluctuaciones en los niveles de síntomas 2. Tener menos ideas e intentos suicidas 3. Tener menos síntomas melancólicos 4. Ser igual de frecuente en ambos géneros 5. Tener menor relación a factores psicosociales[[<1>]]
Criterios diagnósticos
Además, la evaluación de DM en DA se dificulta por la presencia de mayores quejas somáticas (al igual que el envejecido deprimido sin DA) y por la posibilidad de que algunos síntomas, como pérdida de peso, disturbios de sueño, fatiga, falta de placer o interés, y aislamiento social, sean causados por condiciones médicas coexistentes o por la DA misma. Por estas razones, expertos estudian nuevos criterios provisionales, como (1) la reducción de 5 a 3 los síntomas necesarios, (2) la inclusión entre los posibles síntomas de irritabilidad o aislamiento social, y (3) el cambio del criterio de pérdida de interés o placer para reflejar disminución de afecto positivo o placer[[<1>]].
No se debe confundir la DM en DA con ansiedad y tristeza situacional de pacientes que, en etapas tempranas, reconocen y temen la pérdida de habilidades mentales y función independiente; tampoco con los síndromes apáticos frecuentemente vistos en DA (hasta 80%) ni con otras demencias.
En estos síndromes apáticos, contrariamente a la depresión, el paciente no tiene quejas anímicas, y el síndrome aparece según el paciente se deteriora cognoscitivamente y se torna menos consciente e interactivo con su medio ambiente.
Opciones terapéuticas
Hace años sertraline y moclobemide (un MAOI reversible) demostraron eficacia en estudios controlados en el tratamiento de DM en DA[[Br J Psychiatry. 1996 Feb;168(2);149-57.]], [[Am J Psychiatry. 2000 Oct;157(10):1686-9.]]. La experiencia clínica de la comunidad de geropsiquiatras sugiere que cualquier antidepresivo en nuestro armamentario usual es efectivo.
Las guías de los expertos en el 2007 recomendaron el uso de los inhibidores selectivos de la reentrada de serotonina (SSRI) por razones de tolerabilidad y seguridad[[Postgrad Med. 2005 Jan;Spec No:6-22.]]. También se deben considerar los tratamientos conductuales que han demostrado beneficios significativos, tanto para el paciente como para el cuidador.
Algunas de estas últimas técnicas enfatizan en eventos placenteros para el paciente (terapias de reminiscencia, música, mascota, ejercicio) y otras en la habilidad del cuidador de modificar conductas y resolver problemas[[J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 1997 Jul; 52(4): P159-66.]], [[Alzheimer Dis Assoc Disord. 1994;8 Suppl 3:66-74.]].
Conclusión
En resumen, la depresión mayor puede ser tanto una manifestación temprana de la demencia de Alzheimer como un factor de riesgo para ella. En comparación con la depresión mayor primaria, nuestro lumbral de diagnóstico debe ser menor, pero nuestras estrategias de tratamiento farmacológico y conductual las mismas.
