La enfermedad isquémica en las mujeres

Claudia Rosales-Álvarez, MD
Cardióloga
Board Certified, Medicina Interna y Enfermedad Cardiovascular
Miembr de la Directiva, Sociedad Puertorriqueña de Cardiología
Presidenta, Asociación de Cardiólogas de Puerto Rico

Introducción

Las mujeres con enfermedad cardiovascular constituyen una población especial, porque poseen diferencias basadas en factores anatómicos, reológicos, fisiológicos y genéticos. Debido a ello, ha aumentado el número de mujeres en diferentes estudios de investigación para ayudar a comprender la patología y a identificar métodos más eficaces de diagnóstico y tratamiento. Esto ha permitido que disminuya la mortalidad en las mujeres, pero aun así sigue siendo mayor que la de los hombres.

Diferencias anatómicas y fisiopatológicas

Las mujeres suelen presentar:

• Tendencia a tener arterias coronarias y cavidad de ventrículo izquierdo más pequeñas;
• Enfermedad no obstructiva (60%), observándose mayor disfunción microvascular, erosión de placas ateroscleróticas (<65 años con síndrome metabólico y/o fumadoras) y disección coronaria (con frecuencia en postparto);
• Causa de angina microvascular: espasmo coronario, disfunción endotelial, ateroesclerosis e inflamación, disfunción simpática y de musculo liso;
• Otras causas no isquémicas, como enfermedad del pericardio, valvular o hipertensión pulmonar; y
• Causas no cardiacas: pulmonar, gastrointestinal, musculoesquelética, psiquiátrica, etc.

Factores de riesgo

La mayoría de los algoritmos utilizados para predecir el riesgo cardiovascular (Framingham, ASCVD) son pobres predictores del riesgo cardiovascular en las mujeres. Si utilizamos únicamente los factores tradicionales –conocidos como precursores de ateroesclerosis–, podemos falsamente adjudicar un menor riesgo cardiovascular a las mujeres. Sin embargo, estos factores tradicionales no predicen por sí solos el riesgo cardiovascular en las mujeres. Es necesario tener en cuenta los nuevos factores específicamente relacionados con las mujeres, que ayudan a determinar con mayor exactitud el riesgo cardiovascular en ellas.

Síntomas

Las mujeres tienden a presentar síndromes coronarios a mayor edad que los hombres, usualmente más allá de los 65 años. Aproximadamente el 80% de ellas presentan dolor de pecho, pero, a diferencia de los hombres, con mayor frecuencia este está asociado a características poco especificas como cansancio extremo, dolor de espalda alta o cuello, debilidad y ansiedad. Algunos síntomas presentes en hombres y mujeres son dolor opresivo en el centro del pecho, adormecimiento del brazo izquierdo, falta de aire, náusea y sudoración.

Pruebas diagnósticas

En las mujeres, las pruebas de esfuerzo sin imágenes tienen una baja sensibilidad y especificidad (68% y 77% respectivamente) y tienden a presentar más falsos positivos. No se sabe con exactitud la causa de la baja sensibilidad, pero puede estar relacionada con el hecho de que tienen mayor edad y menor capacidad de ejercicio. Por ello, se recomienda realizar pruebas de esfuerzo con imágenes para aumentar la sensibilidad y especificidad. Sin embargo, no debemos olvidar que la prueba de esfuerzo tiene un alto valor (80%) predictivo negativo. En aquellas mujeres que alcanzan el 85% de la capacidad funcional esperada para su edad, una prueba de esfuerzo negativa puede descartar enfermedad obstructiva de las coronarias.

• No se ha demostrado una asociación entre la presencia de calcio coronario y la angina. La angiografía tomográfica computarizada está indicada en la estratificación de mujeres con riesgo bajo a intermedio de enfermedad cardiovascular;
• Estudios previos han relacionado la presencia y la severidad de calcio en la arteria mamaria (BAC) visible en los estudios de mamografía, con la presencia de calcio y la severidad en angiografía invasiva de las coronarias, lo cual conlleva un aumento de riesgo y mortalidad cardiovascular; y
• Las mujeres presentan con mayor frecuencia coronarias normales o con enfermedad no obstructiva. Por consiguiente, se necesitan estudios de imágenes más avanzados para poder evidenciar la isquemia subendocárdica o epicárdica.

Los procedimientos invasivos, como el cateterismo cardiaco, son de mayor utilidad en mujeres que tienen marcadores de isquemia positivos. El método por excelencia que identifica la disfunción microvascular es la prueba invasiva de reactividad coronaria.

En ocasiones, se utilizan técnicas más avanzadas como el ultrasonido intracoronario y la tomografía óptica intracoronaria (IVUS y OCT), que permiten una mejor cuantificación y caracterización de la placa aterosclerótica, respectivamente.

Tratamiento

Siempre se recomienda, como primera opción, realizar cambios en los estilos de vida:

• No fumar;
• Llevar una dieta alta en frutas, vegetales y nueces, moderada en lácteos y mariscos, baja en carnes procesadas, azúcar y sus derivados; y
• Ejercitarse mínimo 150 minutos a la semana.

A nivel farmacológico, las mujeres representan un reto clínico: los nitratos y los antagonistas de calcio tienen poca efectividad. La utilización de aspirina está indicada en mujeres con alto riesgo de enfermedad coronaria: en las que ya tienen evidencia de enfermedad cardiovascular o en las diabéticas, cuando no hay contraindicación.

Con relación a la enfermedad coronaria no obstructiva, son pocos los tratamientos específicos al momento. Las estatinas han demostrado aumento en la microcirculación; la ranolazina disminuye la angina en pacientes que no tienen enfermedad obstructiva, pero que tienen evidencia de isquemia en estudios de imágenes.

Resumen

La enfermedad isquémica en las mujeres tiene diferencias específicas de género que impactan el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento. La prevalencia de enfermedad coronaria obstructiva en ellas es menor que en los hombres, por lo cual pueden tener estudios angiográficos normales. Es necesario realizar estudios de imágenes que ayuden a identificar la presencia de disfunción microvascular como causa de síndromes anginosos.

Los nuevos factores de riesgo, unidos a los factores tradicionales, ayudan a determinar qué mujeres están “en riesgo” de enfermedad cardiovascular.

La estratificación de riesgo es la piedra angular de la prevención y disminución de mortalidad de la enfermedad cardiovascular en las mujeres.

Referencias

• ACC/AHA 2011 Guidelines Circulation, 2011; 123:1243-1262.
• Coronary Microvascular Disfunction J Am Coll Cardiol Img. 2015;8(2):210-220.
• Sex Based Differences. J Am Col Cardiol 2016; Vol 9(4).
• Lessons from the Wise study Clinical Cardiology 2012 Mar35(3):141-8.