La enfermedad renal en hipertensión arterial y diabetes mellitus

José L. Cangiano, MD, FACP, FAHA
Presidente de la Sociedad de Nefrología de Puerto Rico
Profesor de Medicina UPR

La diabetes es la causa más común de insuficiencia renal y constituye más del 45% de los casos nuevos en los Estados Unidos. Hay 24 millones de personas con diabetes en la nación americana y, de ellos, 180000 personas tienen insuficiencia renal. En Puerto Rico se calcula que la prevalencia de diabetes es del 13,6% con más de 600 000 personas afectadas y que un 66% de los pacientes que reciben diálisis son diabéticos.

Los africanos americanos, los nativos americanos y los hispanos/latinos padecen de diabetes e insuficiencia renal en proporción mayor que los caucásicos. Los factores causantes de la insuficiencia renal en diabetes incluyen la herencia, la dieta, la obesidad y la presión arterial elevada. La enfermedad renal diabética, también conocida como nefropatía diabética, toma muchos años en desarrollarse. En algunos pacientes la filtración de los riñones aumenta en el comienzo de la diabetes. Con el paso de los años la albumina se excreta en cantidades aumentadas. Esta alta excreción de albumina deteriora la función renal progresivamente y resulta en fallo renal crónico dependiendo de diálisis o trasplante renal. En general, este daño ocurre en los primeros 10 años del padecimiento de la diabetes y usualmente pasan 15 a 20 años antes de que se manifieste como un fallo renal crónico.

Diagnóstico

Los dos marcadores principales de daño renal en diabetes son el estimado de filtración glomerular (eGFR) y la excreción de proteínas o albumina. La enfermedad renal está presente cuando el eGFR está por debajo de 60 cc/minuto. Se calcula el eGFR a partir de la creatinina sérica con la fórmula de MDRD y CKD-EPI disponible en Internet.

La albumina en la orina es el otro marcador que se mide comparando la cantidad de albumina con la cantidad de creatinina en una muestra en la mañana. La colección de 24 horas para proteína o albumina no es esencialmente necesaria. La enfermedad renal está presente cuando la orina contiene más de 30 mg/g de creatinina con o sin disminución en el eGFR. Toda persona con diabetes tipo 1 o 2 debe tener una evaluación anual de la excreción de albumina en la orina para determinar un posible daño renal.

Efectos de hipertensión arterial

Pacientes con diabetes pueden desarrollar hipertensión arterial y se reconoce que hasta un 70% de los diabéticos sufren de hipertensión arterial. La presencia de hipertensión puede acelerar el daño renal. Se han identificado varios factores que pueden elevar la presión en diabéticos con la retención de líquido, anormalidad en el sistema renina angiotensina, el sistema simpático y del endotelio vascular.

¿Cuál es la meta de presión arterial en diabetes y enfermedad renal?

Las recomendaciones han variado según la organización que examina la evidencia clínica. Por ejemplo, la Asociación de Diabetes Americana recomienda una meta menor de 140/80 mmHg. Sin embargo, el reporte de JNC8 propone una presión por debajo de 140/90 mmHg. Un estudio reciente en 651 749 veteranos de guerra con insuficiencia renal, algunos diabéticos, demostró que la mortalidad más baja se observó en pacientes con presión sistólica de 130 a 150 mmHg y diastólica de 70 a 89 mmHg. El estudio demostró que a una presión diastólica por debajo de 70 mmHg resultaba en una curva de J, aumentando la mortalidad cardiovascular.

Medicamentos para la protección renal

Fármacos que bajan la presión arterial pueden retrasar el progreso de la enfermedad renal en diabetes. Hay varios tipos de fármacos que se recomiendan: los inhibidores de ECA (ACEI), los bloqueadores de receptores de angiotensina (ARB) e inhibidores de renina (RI). Muchos pacientes necesitan dos o más fármacos para controlar la presión arterial. Se utilizan diuréticos como clortalidona y hidroclorotiazida con eGFR sobre 30cc/ min y furosemida con eGFR por debajo de 30cc/min. Además, pueden estar indicados los betabloqueadores, bloqueador de canales de calcio y aquellos que tienen un efecto central en el cerebro.

Dieta

La dieta principal para evitar daño renal en diabéticos con insuficiencia renal es una dieta baja en proteína y en sal. La ingesta de proteína debe limitarse a 0,5-1,0 gm/kg/día y el consumo de sal debe estar por debajo de los 2000 mg diarios. Una dieta con frutas, vegetales y carnes sin grasa es recomendable.

Control intensivo de glucosa

Un control intensivo de los niveles de glucosa puede evitar el comienzo de una insuficiencia renal en diabéticos. Varios estudios han puesto énfasis en los efectos beneficiosos del control intensivo de la glucosa. En el estudio DCCT se demostró una reducción del 50% en el desarrollo y progreso de enfermedad renal por un tratamiento intensivo. Además, el estudio UKPDS realizado en 1976 en el Reino Unido demostró en forma concluyente que 1/3 de las personas con un control de glucosa estricto redujo el riesgo de padecer enfermedad renal. En años recientes, muchos otros estudios del control de la glucosa han confirmado su beneficio para evitar la enfermedad renal.

Esperanza a través de la investigación

En los últimos años se ha desarrollado un gran interés por controlar la nefropatía diabética. El tratamiento de esta enfermedad incluye diálisis o trasplante renal aumentando en forma astronómica el costo de su cuidado. Por esto, existen varios programas de tratamiento, algunos patrocinados por farmacéuticas, para prevenir el daño renal. Al presente hay alrededor de 8 estudios con diferentes fármacos que actúan en el proceso patofisiológico de la lesión en el riñón causado por diabetes. Hay varias instituciones y prácticas privadas en Puerto Rico que han aceptado estudiar a estos pacientes. Entre ellos, el Centro de Diabetes tiene 4 estudios en nefropatía diabética. Los pacientes en estos estudios pueden participar activamente en el cuidado de su salud, tienen acceso a nuevos medicamentos antes de que estén disponibles y ayudan a otras personas al contribuir a la investigación médica.

Conclusión

La insuficiencia renal en diabetes:

• Se presenta cuando la tasa de filtración glomerular estimada es inferior a 60 ml/minuto;
• La presencia de más de 30 mg de albumina por gramo de creatinina indica daño renal y requiere tratamiento;
• Se recomienda mantener la presión arterial debajo de 140/90 mm Hg o en algunos casos por debajo de 130/80 mm Hg;
• No se debe disminuir la presión arterial en exceso ya que aumenta la mortalidad, en especial en los diabéticos con enfermedad coronaria o renal;
• Los ACEI, ARB y RI protegen los riñones y se deben usar en todo paciente con enfermedad renal y diabetes; en aquellos con enfermedad renal, no se deben usar conjuntamente sino en forma aislada;
• Los africanos americanos, los latinos y puertorriqueños tienen elevada tendencia a desarrollar diabetes y enfermedad renal;
• La investigación clínica de esta enfermedad es de vital importancia para tratar de frenar su progreso; y
• Son necesarios la cooperación del paciente y el apoyo del médico primario para evitar esta trágica enfermedad.

Referencia

Kovesdy CP, Bleyer AJ, Molnar M et al. Blood pressure and mortality in US veterans with Chronic Kidney Disease. Ann Intern Med 2013; 159:233-242.