Articulos médicos

La ginecomastia: Evaluación y soluciones

La ginecomastia se describe como un agrandamiento benigno de las tetillas en el varón. Su origen se deriva del griego, donde gines significa ‘mujer’ y masto ‘glándula mamaria’, expresión que se traduce literalmente como ‘seno de mujer’.

Carlos Planell, MD
Especialista en cirugía plástica con fellowship en microcirugía y cirugía de la mano

Secretario del Capítulo de
San Juan del CMCPR

Hospital Auxilio Mutuo

Incidencia

La incidencia de la ginecomastia reportada en la literatura médica varía considerablemente. Actualmente en Puerto Rico hay una frecuencia mayor, asociada a la epidemia de obesidad.

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La incidencia de acuerdo a la edad separa tres grupos:

1. Ginecomastia neonatal, que ocurre en aproximadamente 60 a 90% de los neonatos; es causada por la migración transplacentaria de estrógenos. Esta presentación siempre se resuelve.

2. Ginecomastia puberal, con una incidencia del 75%, persiste usualmente por 12 meses. Tiende a reabsorberse en la mayoría de los casos, pero un 7% persiste por más de 2 años.

3. Ginecomastia adulta, con incidencia entre 35 y 65%. En el 75% de estos casos se presenta bilateralmente.

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Hallazgos clínicos

La ginecomastia se manifiesta como una masa que puede variar desde una forma discoide pequeña subareolarhasta tamaños mayores con una composición alta de tejido adiposo, dependiendo esto de su etiología y de la edad en que se presenta.

Los cambios hormonales asociados a la pubertad, a disfunción endocrina, a desórdenes metabólicos, a fármacos y a otros aspectos etiológicos explican la variación en la aparición de la ginecomastia según la edad de los pacientes. Generalmente, no suele haber dolor, el cual se observa sólo en el 20% de los casos.

La mayor preocupación de los pacientes es su aspecto físico. Los adolescentes son en particular susceptibles a la presión de sus compañeros que suelen ridiculizarlos y burlarse. Los adultos también están muy conscientes del problema en su imagen corporal. Esto puede causarles ansiedad y alterar su comportamiento. Es así que el objetivo de mejorar los resultados estéticos adquiere una importancia singular.

Etiología

La etiología subyacente envuelve un exceso de estrógenos, una deficiencia de andrógenos o un defecto en los receptores de andrógenos. El elemento fundamental en el desarrollo de la ginecomastia es una elevación del cuociente de estrógenos a andrógenos. Esto, a su vez, depende de las diferentes causas etiológicas.

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Las causas de ginecomastia pueden dividirse en cuatro grandes categorías:

1. Fisiológicas

a) recién nacido,

b) adolescencia,

c) vejez (involución)

2. Patológicas

a) producción deficiente de testosterona

b) Síndrome de Klinefelter (XXY)

c) resistencia androgénica – Síndrome de Reifenstein (genético, 1:99000) – feminización testicular (XY)

d) fallo testicular – orquitis viral, – trauma

e) aumento de la aromatasa periférica – enfermedad adrenal, hepática, malnutrición, hipertiroidismo

3. Farmacológicas

a) efecto estrogénico: – estrógenos, heroína, marihuana, andrógenos, esteroides, anabólicos

b) gonadotropinas

c) inhibidores de testosterona – spironolactona, cimetidina – ciproterona, flutamida – clofibratos, omeprazol – ranitidina

d) servomecanismo – digitalis, isoniazida

e) agentes que actúan sobre sistema nervioso central – fenotiazina, – antidepresivos tricíclicos

f) agentes citotóxicos – busulfan, vincristina, nitrosoureas, ciclofosfamida, bleomicina

g) mecanismo desconocido – etionamida, metildopa, reserpina, diazepam, verapamil, captopril, ketoconazol, metronidazol

4. Familiares

Los pacientes adultos que presentan ginecomastia usualmente ya la presentaban en su pubertad.

– La ginecomastia por causa familiar genética representa el 25% de los pacientes, – la idiopática es otro 25%, – la producida por fármacos 10 a 20%, – por cirrosis o malnutrición 8%, – por hipogonadismo primario 8% – secundaria a hipogonadismo 2%, – por tumores testiculares 3%, – por hipotiroidismo 1.5% y – por insuficiencia renal 1%.

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Cuando hay sobrepeso y obesidad, el aumento de la adiposidad lleva a una conversión mayor de los andrógenos a estrógenos por medio de la aromatización de los andrógenos.

En términos generales, la ginecomastia sigue siendo un diagnóstico de exclusión en la población adulta.

Evaluación clínica

Comienza con un historial cuidadoso prestando particular atención al uso de fármacos y a la posible exposición o a la ingesta de estrógenos de origen desconocido para el paciente.

También es importante determinar el comienzo de la ginecomastia en relación con la edad o con la presencia de alguna enfermedad sistémica. Se debe averiguar si ha habido un incremento en el peso recientemente. La queja principal del paciente con ginecomastia es la ansiedad y las situaciones de alto grado de conciencia de no mostrar su ginecomastia. Estos pacientes dejan de usar ropa ceñida al cuerpo, no disfrutan de deportes al aire libre que requieran estar sin camisa, evitan la playa o situaciones donde la ginecomastia sea evidente.

Hay que diferenciar la ginecomastia del carcinoma del seno y siempre hay que tener esto presente, más aún si hay un historial de descarga serosanguinolenta por el pezón, si hay una masa fija a los planos profundos, o asimetría o adenopatía. Es imprescindible señalar que la ginecomastia no predispone al carcinoma de seno en el varón y tampoco hay ninguna asociación entre cáncer mamario en el varón y la ginecomastia.

Cuando se sospecha que hay una anormalidad de origen endocrinológico y el paciente está en la adolescencia, es imprescindible una consulta con un endocrinólogo pediátrico. Si sospechamos alguna enfermedad sistémica o anormalidad endocrinológica, se requiere ordenar pruebas de laboratorio de rigor: BUN, creatinina, pruebas de función hepática, pruebas de función tiroidea, niveles de hormona folículo estimulante (FSH) y niveles de hormona luteinizante (LH), testosterona total, libre, estradiol y gonadotrofina coriónica humana.

Tratamiento

Modalidad farmacológica

Es de efectividad mínima en casos de larga duración. La verdadera efectividad de cualquier terapia farmacológica es difícil de evaluar debido a que un alto número de pacientes tiene una recuperación espontánea de la ginecomastia, particularmente en la adolescencia.

La terapia con testosterona es altamente efectiva en ginecomastia secundaria al hipogonadismo, pero tiene una efectividad mínima en el tratamiento de la ginecomastia fisiológica.

El clomifeno y los antiestrógenos pueden ser usados para acelerar la regresión de la ginecomastia en pacientes en que esta sea autolimitante, como en la pubertad. Se ha reportado que danazol, un andrógeno débil, produce una disminución del volumen de la ginecomastia en el 60% de los casos con una reducción moderada en el 25%. El danazol, administrado en dosis de 200 mg dos veces al día durante tres meses, llevó a una reducción significativa en pacientes jóvenes con ginecomastia idiopática. Sin embargo, presenta efectos secundarios como aumento de peso, acné, edema, nauseas y calambres musculares, lo que limita su utilidad en estos casos. También se ha ensayado la radiación del área de ginecomastia observándose que disminuye el dolor pero no la ginecomastia per se.

Modalidad quirúrgica

Actualmente, la resección quirúrgica es el método de tratamiento estándar. El objetivo es la resección del tejido anormal y la restauración de la forma y contorno del pecho masculino. La succión del tejido adiposo es aplicable en muchos pacientes y mucho más efectiva si se combina primero usando la liposucción del área con unas cánulas especiales con un diseño de cobra. Una vez succionado el tejido adiposo, se procede a sacar el tejido mamario que se puede extraer por una incisión periareolar o por una subareolar.

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La clasificación de Simons divide en grados I a IV:

El grado I es un crecimiento moderado de la tetilla, sin piel redundante.

El grado II representa un crecimiento mayor, sin piel redundante.

El grado III presenta un crecimiento aún mayor, con piel redundante.

El grado IV presenta una ginecomastia con ptosis y apariencia semejante a la femenina, con redundancia.

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En los grados I-II la resección del tejido mamario, ya sea con liposucción y escisión directa, permite una retracción adecuada y no requiere resección de la piel, evitándose así cicatrices permanentes. En los grados III y IV, con tejido redundante, puede ser necesaria la escisión de piel en casos de personas mayores cuya piel no posee la capacidad de reajuste que tiene la de los jóvenes.

Técnicas quirúrgicas

-En ginecomastia leve a moderada

En estos casos, se aplica succión del tejido adiposo y glandular mediante el uso de una cánula tipo “cobra” o “mercedes”. El portal de entrada para aplicar esta liposucción puede ser en la axila, en la unión de la areola y la piel, o distante en el surco inframamario. Puede preferirse usar una pequeña incisión que requeriría solo un punto de sutura en un sitio distante como en el surco inframamario. Si en la parte subareolar se encontrara un tejido escirro de consistencia muy dura, se podría ampliar esta pequeña incisión inframamaria para llegar hasta el tejido subareolar y liberarlo mediante el uso de unas tijeras tipo metzembaum y extraerlo por esta incisión inframamaria. En todos estos casos, se trataría de pacientes en que la ginecomastia no lleve a una flacidez notable en la piel y esta aún mantenga la capacidad de reajuste.

-En ginecomastia severa

En los casos de ginecomastia severa, se ha descrito un sinnúmero de diseños para resecar el tejido cutáneo flácido y minimizar las cicatrices.

Se puede hacer una resección concéntrica de la areola donde se reseca o se deepiteliza una franja alrededor de la areola cuando esta es muy grande. Esto hará que la areola tenga un tamaño más pequeño. Una vez sacado el tejido glandular, se podrá suturar y así también reducir la proyección de la tetilla.

En casos aún más severos donde haya ptosis se considerarán diseños en forma de pedículo inferior, donde se puede transposicionar el complejo areola-pezón a un área superior y así reducir la ginecomastia, y colocarla en el lugar anatómicamente indicado. En estos casos, resultarían cicatrices similares a las de una reducción de senos, alrededor de la areola, una vertical y una que correspondería al surco inframamario. Estas últimas alternativas están raramente indicadas pero en casos extremos son la única opción. Incluso si estuviera comprometida la viabilidad de la areola, habría que considerar, como última posibilidad, el injerto libre del complejo areola-pezón.

Ginecomastia adulta antes y despues de cirugía.
foto suministrada

Resultados y complicaciones

Usualmente, los pacientes, que frecuentemente se han sentido incómodos con sus características físicas, quedan satisfechos con los resultados del tratamiento.

Las complicaciones son raras y cuando ocurren son de revisión y corrección simples.

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Las complicaciones de la reducción de ginecomastia pueden ser las siguientes:

1. Inversión del complejo areola-pezón.

2. Pérdida o necrosis de la areola o el pezón.

3. Alteraciones en la forma.

4. Cicatrices notables.

5. Flacidez o arrugamiento en la piel.

6. Resección insuficiente de tejido glandular.

7. Asimetría entre ambos lados.

8. Hematomas y/o seromas.

9. Infección.

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Frecuentemente es aconsejable dejar un drenaje en el post operatorio inmediato, conectado a un aditamento portátil de succión que lograría una presión negativa, coaptar el área intervenida y drenar líquidos para reducir la incidencia de seroma.

Opciones

La llegada de la liposucción y todas sus modalidades, en particular la modalidad de ultrasonido, ha hecho que los resultados en la corrección y reducción de ginecomastia sean aún mejores pues este método facilita la extracción de tejido tanto adiposo como glandular, ayudando el ultrasonido también a la contracción de la piel. En adición a los drenajes con succión del área, hay que considerar los chalecos de compresión que ayudan a disminuir la hinchazón y a darle una mejor forma al área.

Conclusión

La ginecomastia es una condición más frecuente de lo usualmente considerado. Su tratamiento y corrección son opciones eficaces e importantes para una mejor calidad de vida de las personas afectadas por este problema estético.