Articulos médicos

La nefropatía diabética

La diabetes es una enfermedad cuya incidencia va en aumento en muchos lugares del mundo occidental, donde está adquiriendo carácter endémico. Sus consecuencias, como la nefropatía, representan un altísimo costo socioeconómico que requiere importantes cambios en los sistemas de salud pública y educación de la población.

Incidencia

En los Estados Unidos hay alrededor de 18 millones de personas con diabetes, lo que representa cerca del 7% de la población, de los cuales el 90-95% tiene diabetes tipo 2. La diabetes es la sexta causa de muerte en los Estados Unidos y la principal causa de fallo renal terminal que requiere diálisis.

Importancia de la microalbuminuria

La microalbuminuria se asocia a eventos adversos cardiovasculares en nuestro organismo y es señal de infl amación endotelial. Su presencia en diabéticos se asocia a aumento de mortalidad y morbilidad cardiovascular y renal. La prevalencia de microalbuminuria es de 29% en la población diabética, y de hasta 40% en los hipertensos. La microalbuminuria es la señal más temprana de daño renal.

La nefropatía diabética ocurre en ambos tipos de diabetes mellitus, la tipo 1 y la tipo 2, además de la diabetes debido a defectos genéticos de las células beta (MODY, Maturity Onset Diabetes of the Young). El riesgo de desarrollar nefropatía diabética es similar en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2.

En diabetes tipo 1: en un 15 a 20% de los pacientes se puede detectar microalbuminuria después de 15 años de haberse diagnosticado la diabetes. La mitad de estos pacientes llegan a nefropatía franca. La microalbuminuria podría revertir o mantenerse estable en un grupo signifi cativo cuando se controlan la hipertensión y la glicemia. A los 20 años de haberse diagnosticado la diabetes, se ha reportado progresión a fallo renal terminal con diálisis en un 4% a 17% de los pacientes; y a los 30 años en cerca del 16%. En los últimos años se defi ne una merma en la progresión de la enfermedad.

En diabetes tipo 2: el uso de terapias agresivas ha disminuido el avance de la enfermedad, lo que se ha demostrado en varios estudios al comparar la data del periodo 1991-1994 con la de 1999-2002. En pacientes con diabetes mellitus de larga duración observamos cambios a nivel glomerular previos a la presentación de microalbuminuria. En estos casos, los principales hallazgos histológicos en el glomérulo son: expansión mesangial, engrosamiento de la membrana glomerular basal y esclerosis glomerular. También hay que citar a la lesión de Kimmelstiel-Wilson, que muestra imagen nodular asociada a depósitos hialinos en las arteriolas de los glomérulos (glomerusclerosis intercapilar). Estos cambios histológicos tienen infl uencia en el pronóstico de la enfermedad.

Patogénesis

La patogénesis incluye algunos procesos como:

– La hiperfi ltración glomerular (controlando la hipertensión glomerular y la hiperfi ltración, bloqueando el sistema renina angiotensina, se bloquea la progresión de la enfermedad);

– La hiperglicemia y los productos fi nales de la glucolización (AGE’s). Aquí el descontrol de la glicemia puede infl uir en la expansión del mesangio glomerular e infl igir un daño. Estudios in vitro han demostrado que la hiperglicemia estimula la producción del mátrix mesangial celular y la muerte celular temprana. La hiperglicemia se relaciona con variaciones en la prorenina, la activación de las citoquinas, elementos profi bróticos, infl amatorios y el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) que pueden estar envueltos en la expansión mesangial en los diabéticos con nefropatía. Se ha demostrado en modelos experimentales que, al bloquear el VEGF, disminuye la albuminuria. A su vez, la hiperglicemia también afecta la expresión del TGF-Beta o factor tumoral de crecimiento beta en el glomérulo.

| Los factores de riesgo incluyen:

• Susceptibilidad genética

• Edad

• Hipertensión arterial

• Problemas en fi ltración glomerular y glicemia

• Raza

• Obesidad

• Cigarrillo

• Uso de anticonceptivos. |

La relación con la retinopatía diabética siempre está presente en los pacientes diabéticos tipo 1. En estos vamos a encontrar enfermedad microvascular asociada a la diabetes, al igual que neuropatía. Usualmente, la retinopatía precede el desarrollo de la nefropatía. En los pacientes con diabetes tipo 2, no siempre se da la retinopatía, aunque la regla es que en ambos tipos ocurra. Cuando hay proteinuria franca sin retinopatía, la biopsia renal suele demostrar enfermedad renal no diabética.

Diagnóstico y manejo de microalbuminuria

Al diagnosticarse diabetes, se debe descartar microalbuminuria. La prueba es sencilla. El resultado debe ser menor a los 20 mcg/l en orina de 24 horas, o menor de 30 mcg/l en una prueba al azar. Si no se detecta microalbuminuria, se deberá controlar anualmente. Cuando hay microalbuminuria o proteinuria, se debe medir cada 3 a 6 meses de acuerdo a la función renal.

| La nefropatía diabética se cataloga en 5 estadíos diferentes:

1. Cambios funcionales, con hiperfi ltración.

2. Cambios estructurales, con expansión mesangial.

3. Desarrollo de hipertensión.

4. Desarrollo de microalbuminuria.

5. Proteinuria franca, progresión a enfermedad renal con elevación de creatinina y pérdida de función renal de 1ml/min por mes, llegando a fallo renal terminal con diálisis y complicaciones cardiovasculares. |

¿Qué hacer al detectarse microalbuminuria?

En primer lugar, hay que bloquear el sistema renina angiotensina, utilizando inhibidores de la convertasa (ACEI, angiotensin converting enzyme inhibitors) o bloqueadores del receptor de la angiotensina 2 (ARB, angiotensin receptor blockers). ARB han demostrado mejores resultados en el control de la progresión que los agentes inhibidores, salvo en los pacientes con diabetes tipo 1, donde ocurre lo contrario. El control de la hipertensión es muy importante, demostrado desde estudios como el UKPDS del Reino Unido y otros recientes, como el Renal y el Prime, en que adicionalmente se demostró que, al disminuir la proteinuria, se redujo la progresión de enfermedad renal.

La terapia combinada puede ayudar a lograr nuestros objetivos. Los bloqueadores de canales de calcio no son los mejores agentes antiproteinúricos, para lo que debemos considerar las no dihidropiridinas, ya que tanto diltiazem y verapamil han demostrado tener menor efecto antiproteinémico que las no dihidropiridinas. Pero se pueden combinar ambos agentes para obtener un efecto sinergístico en el control de la presión arterial. De no lograr nuestra meta, podemos utilizar alfa y beta bloqueadores (preferible los alfa-beta bloqueadores cuando no hay contraindicaciones). Así, se recomienda la combinación de ARB con ACEI para obtener un benefi cio máximo en la reducción de proteinuria y renoproteccion de nuestra población diabética con nefropatía, recordando que la meta según las guías del JNC-7 es llegar a presión de 120/80.

Los pacientes normotensos también requieren cobertura medicamentosa empezándose con dosis bajas de ARB o ACEI, las que se titulan hasta alcanzar la meta.

Los diuréticos nunca han jugado un papel en el control de la proteinuria. La espironolactona ha demostrado que puede reducir la proteinuria en combinación con un ARB o ACEI. Es básico monitorear los niveles de potasio y la función glomerular antes de utilizar este agente. Otras alternativas son la pentofi lina, que tiene propiedades anti factor tumoral. Su efecto antiproteinúrico en combinación con un ARB o ACEI ha sido demostrado en varios estudios. En el estudio AVOID (publicado en NEJM), se demostró la efi cacia para disminuir la proteinuria al combinar los antihipertensivos de nueva generación con los ARB.

No hay que descuidar el control de lípidos, pues estos infl uyen en la progresión de la enfermedad renal. Tampoco el control glicémico, donde también hay que considerar los PPAR-gamma agonistas (pioglitazona y rosiglitazona), los cuales tienen efecto en la reduccion de la fi brosis, la proliferación de la celula mesangial y la infl amación. Finalmente, tenemos que tener en cuenta la dieta y restricciones en ingesta de sal y proteínas, por lo que hay que considerar trabajar con un dietista.

| 1. Mantener presión arterial bajo 120/80;

2. Medicación ACEI o ARB;

3. Controlar colesterol en diabéticos;

4. Uso de antiagregantes plaquetarios; y

5. Control médico continuo y constante. | RECOMENDACIONES PARA PROTEINURIA

Situación en Puerto Rico

Es importante recalcar que en Puerto Rico hay una prevalencia mayor de incidencia de diabetes que en México, Estados Unidos y Cuba, solo superada por los indios pima. Según el Consejo Renal de Puerto Rico, la diabetes sigue siendo la primera causa de enfermedad renal que termina en diálisis. En el 2004, se realizó un estudio en el Departamento de Medicina del Hospital Universitario Ramón Ruiz Arnau, donde se encontró que 1 de cada 4 pacientes diabéticos evaluados tenía microalbuminuria y no estaba bajo tratamiento. Esto es alarmante debido a las complicaciones asociadas y al fi nal previsto en esta población.

Conclusión

El inicio de una terapia temprana, a más tardar en estadío 2 de nefropatía, es muy importante. En los pacientes diabéticos hay que considerar también una medicación con un bloqueador de receptor de angiotensina 2 o un inhibidor de la convertasa.

Bibliografía

• Parving H, Mauer M, Ritz E. Diabetic Nephropathy. In: Brenner BM. Brenner and Rector’s The Kidney. 8th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 36.

• K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2007; 49(Suppl 2):S17.

• American Diabetes Association (ADA). Standards of Medical Care in Diabetes – 2008. Diabetes Care. 31:S12-54S.

Literatura adicional disponible.