La optimización del tratamiento antiplaquetario en síndrome coronario agudo:
El rol de la inhibición potente del receptor P2Y12
Héctor J. Martínez González, MD, FACC
Especialista en Cardiología Intervencionista
Profesor Asociado de Medicina
Universidad Central del Caribe
Definición
El síndrome coronario agudo (SCA) es la máxima expresión de la enfermedad vascular aterosclerótica, en la que ocurre una fractura de la placa ateromatosa, mediada parcialmente por un estímulo inflamatorio. Como consecuencia, ocurre una obstrucción mecánica total o parcial del lumen de la arteria epicárdica coronaria, provocando así isquemia y comprometiendo al tejido miocárdico de su suplido usual de oxígeno. La ausencia de terapias médicas potentes, incluyendo la pronta revascularización, podría finalizar en tejido necrótico.
Patofisiología y las plaquetas
Las plaquetas juegan un rol fundamental inicial en la patofisiología del SCA, ya que promueven el desarrollo de factores quimoatrayentes que amplifican su agregación y, por ende, la formación de un coágulo rico en fibrina que perpetúa el proceso isquémico.
Terapia novel antiplaquetaria
El enfoque temprano de una terapia novel antiplaquetaria es primordial para inhibir el proceso de agregación plaquetaria. Por esto, la terapia médica ha sido modificada durante los últimos años en base a la evidencia de estudios randomizados doble ciego. Esto busca reflejar una mayor intensidad de bloqueo plaquetario a través de la inhibición potente del receptor P2Y12.
El estándar de cuidado de la terapia médica se ha enfocado en el trasfondo del uso de aspirina (inhibidor antiplaquetario leve no selectivo del sistema de ciclooxigenasa) como enfoque inicial.
En 1996 se publicó STARS[[1]] estudio que demostró la superioridad del bloqueo dual antiplaquetario en la disminución de trombosis de stent cuando se utiliza esta vía de revascularización.
Asimismo, el estudio CURE[[2]] demostró superioridad de esta estrategia con el uso de clopidogrel (un inhibidor plaquetario de intensidad moderada del receptor P2Y12 de segunda generación) añadido al uso de trasfondo de aspirina para disminuir el riesgo relativo (en 20%) de la combinación de muerte cardiovascular, infarto al miocardio y apoplejía cerebral cuando se utilizaba la combinación por un año durante y después del evento de síndrome coronario agudo.
Entendiendo que gran parte de la patofisiología del SCA se basaba en la activación plaquetaria y que la variabilidad en respuesta al clopidogrel era de intensidad moderada en base mayormente a polimorfismos genéticos, empieza a surgir la evolución de la farmacoterapia enfocada en la inhibición potente del receptor P2Y12.
En el año 2007 se publicaron los resultados del estudio TRITON-TIMI 38[[3]] donde prasugrel (un inhibidor plaquetario de alta intensidad del receptor P2Y12 de tercera generación) demostró disminución significativa de eventos cardiovasculares en pacientes manejados con estrategia de revascularización percutánea. En especial, se demostró la disminución de trombosis de stent cuando se comparaba con el estándar de la época de clopidogrel. No obstante, en pacientes con edad sobre los 75 años y manejados con estrategia médicas, con historial de bajo peso o con apoplejía en el pasado, su uso no ha sido recomendado.
En 2009 se publicó el estudio PLATO[[4]] en el que se empleó ticagrelor (un inhibidor plaquetario de alta intensidad del receptor P2Y12 de tercera generación) que demostró disminución significativa de eventos cardiovasculares, incluyendo una disminución más acentuada de muerte cardiovascular, en pacientes de SCA manejados con estrategias médicas y de revascularización percutánea o quirúrgica cuando se comparaba con clopidogrel. Adicionalmente, en (30) minutos tiene una eficiencia fármacodinámica favorable que le permite superioridad, lo que además no es limitado por factores de riesgo. Su rol de seguridad en términos de sangrado es similar al clopidogrel.
Directrices basadas en evidencia
El manejo óptimo y moderno del SCA se basa en evidencias y es el que utilizan los profesionales de la salud que se guían por las directrices más actualizadas del Colegio Americano de Cardiología y de la Academia Americana del Corazón, entre otros. Estas guías apoyan con nivel de evidencia grado IA el uso de terapia antiplaquetaria novel de tercera generación, poniendo además énfasis en la superioridad de ticagrelor que se prefiere clopidogrel (nivel de evidencia grado IIA).
Conclusión
En conclusión, el rol de los medicamentos antiplaquetarios noveles en la inhibición del receptor plaquetario P2Y12 ha demostrado disminución de la muerte cardiovascular y mayor eficiencia del rol fármacodinámico con una rápida absorción sin sacrificar el riesgo de seguridad. A pesar de su conocida eficiencia, su acogida en protocolos hospitalarios no debe ser limitada y debe formar parte integral del tratamiento terapéutico.
Bibliografía -# Leon MB, Baim DS, Gordon P, et al. Clinical and angiographic results from the stent anticoagulation regimen study (STARS). N Engl J Med. 1996; 334:1084-1089. -# Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ. The clopidogrel in unstable angina to prevent recurrent events trial (CURE) investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST segment elevation. N Engl J Med. 2001; 345:494-502. -# Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al.; for the TRITON-TIMI 38 Investigators. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007; 357:2001-15. -# Wallentin L, Becker R, Budaj A, for the PLATO Investigators. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009; 361(11): 1045-1057.
