La relación médico-paciente

La relación médico-paciente es básica en el acto médico. Mucho se habla de este tema tan importante, pero falta aún mucho por hacer para fortalecer esa relación. Es un fenómeno que se imagina, se vive y se siente, pero no siempre se concretiza operacionalmente. En especial en la Psiquiatría esto tiene un rol decisivo y, en forma directa o indirecta, también tiene aplicación en Medicina General y en otras especialidades.

Neftalí Olmo Terrón, MD, DFAPA
Fellow Distinguido de la Academia Psiquiátrica Americana

Expresidente de la Academia de Psiquiatría de Puerto Rico

nolmo@onelinkpr.net

Orígenes

La relación de un médico con un paciente ha sido tratada en la antigüedad, inclusive de una manera más concreta que hoy en día. En el Código de Hammurabi, del siglo XVIII a.C. en Babilonia, se incluía normas y determinaciones tan duras como que, si el paciente moría durante una operación, se le cortaría la mano al cirujano.

En Grecia en el siglo V a.C. Hipócrates, de una manera más civilizada, promulgaba “hacer bien, y al menos, no hacer daño”. En el siglo II d.C., Galeno bautizó el concepto como primum non nocere: ‘Lo principal es no hacer daño.’

Evolución en Psiquiatría

Si bien Aristóteles ya describía los pilares de la psicoterapia, vemos que en la época moderna, la relación con el paciente psiquiátrico continúa evolucionando. Hasta finales del siglo XIX, los pacientes psiquiátricos eran atendidos por médicos somáticos, principalmente neurólogos.

Sigmund Freud enfatiza en la actitud de “neutralidad” del analista con sus pacientes. Así, el analista “interpreta”, pero deja ese rol cuando se trata de lugar, hora, días feriados, vacaciones, honorarios y otras consideraciones de la realidad. También la actitud del analista cambia cuando termina la sesión, “en que trata al paciente como un invitado distinguido”. En los Estados Unidos en 1919 el Dr. C.F. Menninger y sus hijos Will y Karl crearon una clínica en Topeka, Kansas, y, en 1925, iniciaron un programa hospitalario como alternativa al ambiente muy simple de los asilos psiquiátricos. En 1946, iniciaron un programa para residentes con un currículo formal, como se conoce en la actualidad. Allí y en los grandes centros de Boston, Nueva York y Chicago es que el formato de tratamiento adquirió un nivel moderno, incluyendo A Manual for Psychiatric Case Study1, las investigaciones y el aspecto moderno de la relación médico-paciente.

La relación del médico con un paciente

El médico se relaciona con el paciente con cortesía, respeto, lealtad y confidencialidad. El paciente ve en su médico un agente de ayuda, de compromiso y de salvación. En muchos casos el paciente idealiza a su médico, aunque esto ha perdido fuerza en tiempos recientes. A veces esta idealización puede ser peligrosa e interferir con el mejor juicio que una persona debe tener al valorar a un profesional, que es un ser humano con sus debilidades e, inclusive, con un posible mal juicio. Es decir, el paciente debe mantener un aquilatamiento de su terapista basado en un juicio real, no idealizado, independientemente de que haya cabida para la admiración y amistad.

Estilos y formas de trato

Hay diferentes estilos para tratar a un paciente psiquiátrico. Los psiquiatras biológicos evalúan y monitorean a sus pacientes desde el punto de vista de signos y síntomas, basándose en los parámetros universalmente aceptados en el ámbito de la investigación, lo que facilita la comunicación concreta sobre del progreso del tratamiento. En este nivel, las consideraciones de psicoterapia, cuando están presentes, toman un rol secundario. Pero, en muchas situaciones, la tónica del tratamiento es una combinación de psiquiatría biológica con psicoterapia.

Hay varios tipos de psicoterapia: cognoscitiva, dinámica, psicodinámica, interpersonal, trascendental, meditación, combinada, etc. Sus niveles van desde una terapia de apoyo hasta psicoterapia expresiva. El ejemplo extremo de psicoterapia expresiva es el psicoanálisis, modalidad que ha sido desvalorizada, también por la limitación de apoyo por las aseguradoras y el desarrollo de la psicofarmacología. En el psicoanálisis, el principio universal es la “neutralidad” ya mencionada. El analista se limita a la confrontación (“observo que usted tiende a reaccionar de la misma manera”), a la interpretación (“asumo que sus reacciones se basan en experiencias previas con su padre”) y working-through (la repetición de las interpretaciones en diversos contextos)2.

Pero aun en el ámbito psicoanalítico está indicada la atención a la “realidad”. Como ejemplo, Greenson menciona un caso personal en los 1970: un paciente “libreasociaba” sus sueños, fantasías, memorias y experiencias todos los días de la semana. Al cuarto o quinto día, no decía nada de un ruido ensordecedor proveniente de un compresor en la calle. Greenson entonces interrumpió al paciente y le dijo: “¿Es que usted no va a decir nada acerca de ese ruido ensordecedor?” 3

Otro ejemplo, en psicoterapia de apoyo, sería el caso del médico que enseñó a una viuda con rasgos de dependencia a girar cheques pues ella nunca se había preocupado por aprenderlo. Ella, al casarse, trasladó la relación de dependencia con sus padres a su marido. Al quedar viuda, su intento de transferir su dependencia a un familiar cercano podría tener consecuencias devastadoras como destrozar la relación del familiar con su pareja. Esto no es tan raro en Puerto Rico.

Los parámetros de ética psiquiátrica están definidos en la literatura. Myers y Gabbard4 presentan este tema, con aplicación a todas las ramas de la Medicina.

La relación con otro médico

La relación del paciente con otros médicos obliga a una conducta ética entre los médicos. Hay que estar atento para prevenir acerca de lo que ya manifestaba Hipócrates: el chismorreo. El nuevo médico o el consultor deben comunicarse con el terapista previo con deferencia a esa relación primaria y, por ello, empleando la frase “he visto a su paciente”.

El médico de una organización

Cuando el médico es empleado de una clínica u hospital, la relación se complementa con el vínculo de la organización con los pacientes. Ahora, los criterios del médico deberán encajar en los parámetros de la institución, incluyendo factores como tiempo, horarios, honorarios, modalidades, facturación y otros. El expediente clínico pertenece a la institución y no al médico. Por otro lado, la facultad médica de un hospital tiene una personalidad jurídica independiente del hospital, la que debe de primar y respetarse.

Situación con los seguros de salud

Se suele dar una situación triangular donde el seguro puede decidir cuántas atenciones al año puede tener un paciente, su frecuencia, duración, modalidades, medicamentos “autorizados”, los honorarios e, inclusive, el derecho a inspeccionar el expediente. Así, se crean consideraciones que al buscar costo-efectividad administrativa, podrían no necesariamente ser las mejores y afectar la relación médico-paciente e, inclusive, la dignidad y autoestima del profesional.

El paciente forense

En estos casos, se trata de pacientes para una evaluación civil o manejados por el Poder Judicial, por lo que los parámetros de confidencialidad del médico no aplican, pues se entiende que los informes serán compartidos con la entidad que pide la intervención.

Apoyo gubernamental

Las disposiciones gubernamentales que se dan son el resultado de deliberaciones y de un proceso en el que la calidad del asesoramiento que se pueda dar a los legisladores es crítica así como la receptividad que los legisladores puedan dar, en base a su capacidad e interés.

Comentario

La relación médico-paciente sigue siendo la base del acto médico y es importante que se mantenga sólida. Es necesario estar atentos a factores que se puedan mejorar, también con la contribución clara de los seguros médicos y de las autoridades gubernamentales, para poder brindar la mayor calidad de servicio en beneficio de la comunidad y de los pacientes necesitados.

Referencias

1. Menniger KA, Mayman M, Pruyser PW: A Manual for Psychiatric Case Study, 2nd Edition, New York Grune & Stratton 1962.

2. Greenson, R, The Technique and Practice of Psychoanalysis, New York, International University Press Inc., 1967.

3. ³(Greenson, comunicación personal).

4. Myers M and Gabbard GO: Physician as Patient: a Clinical Handbook for Mental Health Professionals. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2008.