La vejiga hiperactiva
Allan Torres MD, FACS
Especialista en Urología
Práctica en Santurce
Definición
La Sociedad Internacional de Continencia define el síndrome de vejiga hiperactiva como urgencia urinaria, con o sin incontinencia por urgencia. Usualmente, se acompaña por frecuencia urinaria aumentada y nocturia, en ausencia de disturbios patológicos o metabólicos. Esto quiere decir que un paciente con algún disturbio patológico o metabólico puede tener algún síntoma de vejiga hiperactiva pero no tener el diagnóstico del síndrome de vejiga hiperactiva.
En estudios poblacionales, la vejiga hiperactiva tiene una prevalencia del 7 al 27% en hombres y del 9 al 43% en mujeres. La urgencia urinaria y la incontinencia por urgencia son más comunes en mujeres que en hombres. Además, la prevalencia y severidad de los síntomas tienden a aumentar con la edad.
Etiología
La etiología de la vejiga hiperactiva puede ser de origen musculogénico –músculo detrusor de la vejiga– o neurogénico. Es responsabilidad del clínico descartar condiciones patológicas o metabólicas que pueden enmascarar el cuadro de vejiga hiperactiva.
Estos desórdenes pueden ser intrínsecos o extrínsecos a la vejiga urinaria. En la mujer, algunos desórdenes intrínsecos pueden ser infecciones urinarias, carcinoma de vejiga (incluyendo al carcinoma in situ), cálculos vesicales y cistitis intersticial. Las condiciones extrínsecas incluyen divertículos de uretra, útero retrovertido o grávido, prolapso pélvico, endometriosis y cambios hormonales. En el hombre, el problema extrínseco más común es la hiperplasia prostática benigna, que obstruye el flujo urinario.
En ambos sexos, estos síntomas también pueden ser causados por desórdenes neurológicos como: enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, estenosis cervical, trauma al cordón espinal, neuropatía diabética e hidrocefalia. También debemos considerar: trauma y radiación a la pelvis, cirugías de vejiga, uretra y próstata.
Los receptores colinérgicos se encuentran en toda la vejiga, excepto en su cuello y en la parte ventral uretral. Los dos receptores presentes en la vejiga son M2 ( 80%) y M3. Los M3, a pesar de ser los menos abundantes, son los que principalmente median en la contracción del detrusor. El sistema simpático estimula la relajación del músculo liso de la vejiga. Los receptores M2 estimulados inhiben indirectamente el efecto del sistema simpático. Los receptores M3 activados evocan la contracción del músculo liso de la vejiga. La activación de ambos receptores muscarínicos es mediada por la acetilcolina. Los receptores muscarínicos también abundan en glándulas salivares, intestinos y ojos, razón por la que las drogas antimuscarínicas pueden causar efectos secundarios, como resequedad de la boca, constipación y disturbios visuales.
Evaluación médica
En el historial médico, se debe prestar atención a cirugías y/o radiación a la pelvis, trauma o condiciones neurológicas. Se deben anotar la frecuencia y la urgencia urinaria y la cantidad de orina producida en respuesta a la sensación de orinar, y si existe la sensación de vaciado incompleto, así como la hora y duración de los eventos de urgencia. Los estudios urodinámicos deben ser individualizados y, al menos en hombres, es importante saber el volumen urinario postmicción.
Tratamiento
Primera opción: es la terapia de modificación del comportamiento. Se trata de modificar la función de la vejiga cambiando los hábitos de micción, retardando el momento de vaciado y reentrenando a la vejiga. Se entrenan los músculos del piso pélvico para aumentar la fuerza y el control junto con técnicas para suprimir la urgencia. Esto debe incluir un diario de micción, micción doble y programada, retroalimentación, estimulación eléctrica, manejo de fluidos, reducción de cafeína, cambios en la dieta y control del peso, entre otros.
La segunda línea: son las drogas antimuscarínicas como darifenacina, fesoterodine, oxibutinina, solifenacina y tolterodina. Los antimuscarínicos funcionan a través de los receptores M2 y M3, causando relajación de la vejiga e inhibiendo las contracciones involuntarias.
La tercera línea de tratamiento –para quienes han fallado la modificación de comportamiento y los antimuscarínicos– es la neuromodulación por implante de estimuladores eléctricos y la onabotulinum toxina A. La toxina botulínica bloquea la transmisión neuromuscular en terminales nerviosos motores y simpatéticos, inhibiendo la liberación de acetilcolina. Cuando se inyecta en diferentes puntos del detrusor, produce una denervación química parcial del músculo, resultando en una reducción localizada de su actividad.
Tratamiento adicional
En situaciones donde ninguna de las alternativas mencionadas anteriormente es posible, como en los desórdenes cognitivos severos o en problemas por morbilidad, el manejo con pañales es preferible a los catéteres uretrales permanentes. Esto se debe al riesgo de infecciones del tracto urinario, erosión o daño a la uretra o formación de urolitiasis. La caterización intermitente puede ser una opción en casos de vaciado incompleto con incontinencia por rebosamiento. Como último recurso, se puede considerar un catéter uretral permanente cuando la incontinencia causa problemas de decúbito o cuando la incontinencia urinaria es la limitación predominante y afecta las actividades del quehacer diario, pudiendo llegar a la institucionalización.
Comentario
La vejiga hiperactiva es una condición relativamente común que requiere una evaluación cuidadosa para, sobre la base a un diagnóstico preciso, poder considerar la mejor opción terapéutica para cada caso.
