Las varias caras de la psoriasis:

Condición dermatológica crónica y sus subtipos

Néstor P. Sánchez, MD, FAAD
Profesor de Dermatología y Dermatopatología
Ponce Health Sciences University

Paola M. Torres Laboy, MS IV

Manifestaciones clínicas

La psoriasis es una enfermedad crónica inflamatoria que afecta la piel, las uñas y las articulaciones. Sus manifestaciones clínicas van desde placas eritematosas con escamas plateadas hasta pústulas e inflamaciones periarticulares. El espectro de la psoriasis abarca diferentes etiologías que pueden ser infecciosas, metabólicas e, incluso, psicosomáticas como el estrés. Esta patología está asociada a problemas cardiovasculares, a síndrome metabólico, a hígado graso y a otras enfermedades sistémicas. La psoriasis no solo provoca malestar físico y social, sino que afecta la calidad de vida de quienes la padecen.

Epidemiología

Más de 8 millones de estadounidenses padecen de psoriasis. Esta puede aparecer en cualquier etapa de la vida, siendo su distribución por edad bimodal: más común entre los 20 y 30, o entre los 50 y 60 años.

Subtipos de psoriasis

Psoriasis crónica en placas
Esta presentación comprende el 80% de los casos de psoriasis. Se manifiesta como placas eritematosas con bordes bien demarcados con una escama plateada superpuesta. Se presenta con frecuencia en el cuero cabelludo, las manos, los codos, las rodillas y el torso en forma simétrica. También afecta áreas intertriginosas y genitales. En pacientes con el antígeno leucocitario humano (HLA), HLA-Cw6, se puede presentar de forma familiar y a edades más tempranas. El factor genético no es lo único que predispone a su desarrollo, ya que el estrés psicosocial o factores ambientales como el calor o la humedad, entre otros, provocan que las lesiones se activen.

Psoriasis guttata
Se presenta con una erupción de pápulas, parecidas a gotas de rocío, distribuidas usualmente en el tronco superior y en las extremidades proximales. Se relaciona con infecciones del tracto respiratorio, clásicamente por estreptococo, aunque también se han encontrado casos por virus coxsackie. Recientemente, se ha descrito en pacientes que utilizan medicamentos que inhiben el factor de necrosis tumoral (TNF). Esta variante de psoriasis es más común en adolescentes y en niños.

Psoriasis inversa o flexural
Se presenta a nivel intertriginoso como la hendidura intergluteal, las áreas inguinales e inframamarias, y las axilas. Clínicamente se manifiesta como placas finas eritematosas y brillosas que pueden ser provocadas por infecciones bacterianas o micóticas.

Psoriasis pustulosa
Esta es una variante poco común que puede amenazar la vida del paciente. Se manifiesta como eritemas y pústulas de material estéril. Además de las lesiones cutáneas, las mucosas también pueden afectarse. Un paciente puede presentarse con artralgia, fiebre, ictericia y edema de extremidades inferiores. Las lesiones pueden ser localizadas o estar generalizadas en la mayoría de la superficie corporal.

La psoriasis pustulosa generalizada se puede presentar de forma aguda (subtipo von Zumbusch). Este subtipo también se manifiesta de forma subaguda formando lesiones anulares. Se pueden asociar a esta erupción el embarazo, el retiro temprano de esteroides, una hipocalcemia o infecciones. Además, hay factores genéticos involucrados que pueden contribuir a su desarrollo. Es importante reconocer esta presentación y manejarla de forma agresiva, pues se puede complicar en septicemia, fallo renal agudo, colangitis neutrofílica, insuficiencia cardiaca de alto gasto, síndrome de distrés respiratorio agudo y muerte.

Psoriasis palmoplantar
Esta variante de la psoriasis se localiza en las palmas de las manos y plantas de los pies con pústulas estériles y máculas amarillentas o marrones. Una minoría de pacientes presentan placas psoriásicas en otras áreas del cuerpo, pero las pústulas se mantienen solo en las áreas palmoplantares. Es más común en mujeres y se asocia en un 80% al uso de tabaco.

Psoriasis eritrodérmica
Este subtipo de psoriasis es poco común, pero puede poner en peligro la vida del paciente. Clínicamente se presenta con placas y escamas plateadas de menor grosor que en la psoriasis crónica. El rasgo principal es un eritema que se extiende a todo el cuerpo y que luego puede producir una descamación cutánea generalizada.
Los pacientes también pueden tener escalofrío por la vasodilatación generalizada que produce un estado de hipotermia. Además, hay una reducción en presión oncótica creando edema en las extremidades inferiores. Este desbalance en la homeostasis corporal puede producir fallo cardiaco de alto gasto, problemas hepáticos y disfunción renal.

Artritis psoriásica
Entre el 5% y el 30% de los pacientes con psoriasis cutánea se presenta con dolor articular e inflamación en los tendones y ligamentos. Esta presentación es más frecuente en pacientes con psoriasis severa, que se muestra con hallazgos cutáneos e inflamación periarticular. Entre los factores de riesgo asociados a artritis psoriásica están la predisposición genética, la aparición temprana de psoriasis y el sexo femenino.

Diagnóstico e histopatología

Típicamente la psoriasis y sus variantes se diagnostican de manera clínica con el historial médico y los hallazgos en el examen físico.

La biopsia como prueba diagnóstica se usa en los casos en que la clínica no es clara y se puede confundir con otras patologías. Los factores genéticos y ambientales crean un proceso inflamatorio crónico que produce una hiperplasia epidérmica y una elongación de la papila dérmica. La masa epidérmica está aumentada en estas lesiones como producto de una división más rápida de lo normal de los queratinocitos. En el centro de las placas se pueden observar paraqueratosis, elongación de los capilares rodeados de macrófagos y linfocitos. También se puede apreciar infiltrado de las células mononucleares en la superficie de la dermis.

La histopatología de la psoriasis pustulosa muestra colecciones de neutrófilos en el estrato córneo (pústulas espongiformes de Kogoj). También se observan hallazgos comunes histológicos de otros tipos de psoriasis, siendo la infiltración mononuclear perivascular en la epidermis superficial más notable en la psoriasis pustulosa que en otras variantes.

Tratamiento

La Asociación Americana de Dermatología, junto con la Fundación Nacional de Psoriasis, actualizó recientemente las guías para el tratamiento de la psoriasis. Hay varios fármacos y formas de terapia dependiendo del subtipo de psoriasis, de su severidad y de la localización de las lesiones.

Medicamentos tópicos
El uso de corticosteroides tópicos es el tratamiento de primera línea para lesiones activas localizadas en la psoriasis leve a moderada. Se pueden administrar como monoterapia o en conjunto con fármacos de mantenimiento como vitamina D, tazarotene, tacrolimus o pimecrolimus. La duración de la terapia depende de la potencia del corticoesteroide y de la localización de las lesiones; no obstante, se encuentra mayor resolución de lesiones activas alternando los corticosteroides con el tratamiento de mantenimiento.

Para la psoriasis inversa o flexural, se recomienda comenzar el tratamiento con tacrolimus o pimecrolimus, ya que los esteroides tópicos no se recomiendan en las áreas intertriginosas.

Medicamentos sistémicos
Las lesiones activas en psoriasis moderada a severa suelen cubrir gran parte de la superficie corporal. Para ellas, se recomienda el uso de medicamentos sistémicos o fototerapia.

Los agentes biológicos como los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), los inhibidores de interleucina-12, 23 y 17 son de gran beneficio para acelerar la resolución de las placas en la psoriasis crónica. Estos agentes biológicos también se recomiendan para el tratamiento de la psoriasis eritrodérmica, postulosa o palmoplantar.

Los agentes no biológicos, como el metotrexato, se utilizan para psoriasis crónica moderada a severa, aunque son menos efectivos y requieren pruebas de laboratorio de rutina de función hepática. También se deben considerar la ciclosporina, la sulfasalazina, el micofenolato de mofetilo, la hidroxiurea, entre otros.

Fototerapia
La fototerapia provee varias opciones, como la banda estrecha de UVB (nb-UVB), la banda ancha UVB (bb-UVB), la fototerapia de láser, el psoralen UVA, entre otras. La longitud de onda depende del tipo de piel y tez que tenga el paciente. La fototerapia se recomienda para psoriasis crónica, psoriasis guttata y psoriasis palmoplantar. Las terapias se dan 2 o 3 veces por semana hasta ver resolución y se continúan en forma semanal con el control cercano de un dermatólogo.

Comentario

La psoriasis y sus subtipos pueden tener efectos físicos, emocionales y psicosociales. Es de suma importancia reconocer los diferentes tipos de la psoriasis para así poder manejarla tempranamente y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Referencias

1. Gudjonsson JE, Elder JT (n.d.). Psoriasiform Disorders. In Fitzpatrick’s Dermatology (9th ed., Vol. 1, pp. 457-494). McGraw Hill Education.
2. Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L, Callen JP. (2018). Dermatology Essential (4th ed., pp. 138-158). Edinburgh: Elsevier.
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6. Treatments for Inverse, Guttate, Pustular, & Erythrodermic Psoriasis. (2020, June 09). Retrieved from https://psoriasiscurenow.org/treatments/treatments-for-inverse-guttate-pustular-and-erythrodermic-psoriasis/.