Manejo cardiovascular en el paciente con cáncer:

Nuevas estrategias

Gilberto Rivera Gautier, MD, FACC, RPVI
Cardiólogo
Presidente, Sociedad Puertorriqueña de Cardiología, 2017-2019
Board Certified, Medicina Interna y Enfermedades Cardiovasculares
Director del Laboratorio Cardiovascular Invasivo y
Laboratorio Cardiovascular no Invasivo Hospital Auxilio Mutuo

La evaluación y el manejo de pacientes con cáncer y enfermedad cardiovascular deben tomar en consideración la etiología de la enfermedad cardiovascular y el tipo de terapia recibida. Podemos encontrarnos con pacientes con cáncer y enfermedad cardiovascular primaria concurrente, así como con pacientes con cáncer que desarrollan enfermedad cardiovascular como complicación por el tratamiento para el propio cáncer.

Cardiotoxicidad inducida

Definimos la cardiotoxicidad inducida por quimioterapia como una disminución en la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo igual o mayor del 5% a una función menor de 55% en un paciente con una presentación clínica de fallo cardiaco, o una disminución igual o mayor a un 10% a una función menor de 55% en un paciente asintomático.

Tomando en consideración los posibles efectos cardiovasculares de agentes farmacológicos considerados cardiotóxicos, podemos dividirlos en diferentes grupos:

• Los que afectan primordialmente la función cardiaca (ej. antraciclinas y trastuzumab);
• Los que afectan la función vascular (ej.5-fluorouracil y capecitabine); y
• Los que afectan ambos (ej. bevacizumab y sunitinib).

Una radioterapia puede causar daño cardiovascular en diferentes niveles, incluyendo daño al miocardio, al pericardio, a los aparatos valvulares y a los vasos sanguíneos (ej. arterias coronarias).

La cardiotoxicidad inducida por quimioterapia ha sido clasificada en 2 grupos:

• Tipo 1: caracterizada por daño estructural irreversible al músculo cardiaco que es típicamente encontrada con el tratamiento con antraciclinas; y
• Tipo 2: caracterizada por ausencia de anormalidades estructurales y reversibilidad posible, típicamente encontrada con el tratamiento con trastuzumab. Se ha observado el desarrollo de enfermedad cardiovascular más agresiva en pacientes que reciben la combinación de farmacoterapia con potencial cardiotóxico y radioterapia.

Recomendaciones para el manejo

El manejo cardiovascular del paciente de cáncer debe comenzar con un análisis de riesgo combinando los factores de riesgo cardiovascular preexistentes con el riesgo de cardiotoxicidad del medicamento a utilizarse; la combinación de estos factores nos permite establecer una puntuación de riesgo para cardiotoxicidad, que se utiliza entonces para dictar las recomendaciones de monitoreo y manejo antes, durante y después del tratamiento.

El electrocardiograma y el ecocardiograma son frecuentemente utilizados como herramientas para la estratificación de los pacientes. Una vez comenzado el tratamiento, se debe decidir si se requiere un seguimiento cardiovascular tomando en cuenta el perfil de riesgo cardiovascular de base, el régimen de tratamiento para cáncer utilizado y el desarrollo de síntomas cardiovasculares o eventos cardiovasculares mayores.

Monitoreo de la función cardiovascular

Los primeros protocolos validados para monitoreo cardiovascular de lo pacientes de cáncer tratados con antraciclinas se desarrollaron en las décadas de 1970 y 1980. Estos estuvieron basados en estudios de ventriculografía por radioisótopos (MUGA, multigated analysis) que permitían identificar cambios en la función ventricular previos al desarrollo de fallo cardiaco clínico.

Estas pruebas nucleares han sido paulatinamente sustituidas por la ecocardiografía bidimensional. Más recientemente, la ecocardiografía bidimensional con contraste y la ecocardiografía tridimensional han sido consideradas como herramientas comparables al MUGA en su capacidad de evaluación de la función ventricular, añadiendo también la posibilidad de evaluación de otras áreas del corazón como el pericardio y las válvulas, y la de tener otros datos hemodinámicos. La modalidad en un ecocardiograma del “strain imaging” ha sido más recientemente introducida en la evaluación cardiaca y permite identificar ciertas deformidades en el músculo del corazón que tienden a preceder a una disminución en la contracción cardiaca. Esta modalidad permite la identificación aún más temprana del paciente en riesgo de desarrollar cambios en la función cardiaca por toxicidad. El biomarcador que mejor ha demostrado capacidad de predicción de cardiotoxicidad ha sido la troponina cardiaca (cTn), aunque su utilidad no ha superado la evaluación con ecocardiografía.

Recomendaciones en el tratamiento

El tratamiento de pacientes con cardiomiopatía por cardiotoxicidad asociada a terapia de cáncer debe basarse en las recomendaciones establecidas por AHA/ACC (Asociación Americana del Corazón/ Colegio Americano de Cardiología). El uso de los agentes inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) es considerado como primera línea de tratamiento en pacientes con reducción de contracción cardiaca. Los bloqueadores de receptores de angiotensina (ARB) pueden ser utilizados en pacientes con intolerancia a los inhibidores de ECA. Los inhibidores de aldosterona pueden ser considerados en pacientes con síntomas de fallo cardiaco y función menor o igual al 35%. Los bloqueadores beta, particularmente carvedilol, son considerados el segundo mayor grupo de medicamentos a utilizarse en el tratamiento de la cardiomiopatía y, en combinación con los inhibidores de ECA, han demostrado un efecto significativo en la mejoría de la función cardiaca. El uso de sacubitril (inhibidor de neprilisin) con valsartán (bloqueador de receptor de angiotensina) ha demostrado una reducción significativa en la mortalidad y en las hospitalizaciones de pacientes con fallo cardiaco y reducción de la fracción de expulsión. Esta terapia, sin embargo, no ha sido validada en pacientes con cardiomiopatía por tratamiento de cáncer, pero pudiera eventualmente demostrarse su beneficio y convertirse en una valiosa herramienta.

Los pacientes que fallan a la terapia médica podrían beneficiarse con dispositivos para apoyo hemodinámico, como terapia aguda temporera o puente para trasplante cardiaco. El desfibrilador automático implantable puede también considerarse en pacientes con cardiomiopatía severa y/o arritmias malignas, cuya sobrevida esperada es mayor a un año, tomando en consideración otros aspectos clínicos asociados al pronóstico general.

El pobre pronóstico asociado a la cardiomiopatía inducida por terapia de cáncer ha promovido el desarrollo de protocolos de tratamiento preventivo utilizando los agentes cardiovasculares disponibles y el desarrollo de nuevos agentes. Dexrazoxane, un agente quelante intracelular, ha demostrado una reducción significativa de fallo cardiaco, pero su utilidad ha sido limitada por su reducción en el efecto antitumoral de los tratamientos. Los betabloqueadores, que han demostrado mayor beneficio en estos pacientes, han sido el carvedilol y nebivolol. La evidencia del uso de estatinas como prevención para cardiomiopatía es limitada, pero se ha recomendado su consideración en pacientes de alto riesgo. El uso rutinario de terapia preventiva para cardiotoxicidad debe ser considerado en pacientes con un índice de riesgo alto según se establezca al evaluar sus factores preexistentes y el tipo de terapia a recibir.

Conclusión

En conclusión, los pacientes de cáncer se encuentran en riesgo de desarrollar problemas cardiovasculares significativos asociados al tratamiento recibido. Una evaluación temprana y el manejo por un equipo multidisciplinario cardiooncológico es una gran herramienta para la detección temprana y el manejo apropiado, con el fin de contribuir así a una mejor sobrevida y a la calidad de vida de estos pacientes.