Manejo de la hiperlipidemia y del riesgo cardiovascular en los pacientes con diabetes mellitus

José M García Mateo, MD, FACE
Diplomate of the American Board of Endocrinology, Diabetes and Metabolism
Diplomate of the American Board of Clinical Lipidology
Presidente Electo, Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología

Resumen

Cerca de un 50% de nuestra población tiene niveles de colesterol elevados, pero solo la mitad están bajo tratamiento. La diabetes es una de las condiciones metabólicas con mayor predisposición para desarrollar niveles altos de lipoproteínas. La enfermedad cardiovascular es la causa principal de morbilidad y mortalidad en pacientes que viven con diabetes. El manejo de la hiperlipidemia –o nivel alto de grasas en sangre– en estos pacientes ha demostrado una disminución significativa en infartos, derrames cerebrales y muertes. Esto ha llevado a la publicación de guías para el manejo de hiperlipidemia, que se actualizaron recientemente.

Aspectos generales

En los Estados Unidos, el 53% de la población tiene niveles altos de colesterol malo (lipoproteína de baja densidad o LDL). Lamentablemente, solo cerca de la mitad están bajo tratamiento y, de estos, solo una tercera parte logran un control adecuado. Los pacientes con diabetes son más propensos a desarrollar niveles altos de lipoproteínas en sangre, relacionado con sus niveles de glucosa y con otros desórdenes metabólicos. Estadísticas de los Estados Unidos estiman que la enfermedad cardiovascular y cerebrovascular es de 2 a 4 veces más común en adultos que viven con diabetes.

La hiperlipidemia más común en la diabetes es la combinación de triglicéridos altos y un nivel bajo de colesterol de alta densidad o bueno (HDL). El colesterol de baja densidad o malo (LDL) puede estar normal o alto.

El nivel de los lípidos puede ser afectado por la edad, el sexo y los antecedentes familiares. Factores como los estilos de vida, la dieta, la actividad física y el fumar también afectan estos niveles. El aumento de glucosa en la sangre contribuye mayormente al desarrollo de hipertrigliceridemia. También hay factores genéticos que predisponen a niveles aún más altos de colesterol LDL, lo que complica la terapia.

Opciones terapéuticas

Varios estudios han demostrado que la reducción de los niveles de grasas disminuye los eventos cardiacos (infartos o derrames) y los eventos de muerte por causa cardiovascular en las poblaciones de alto riesgo.

Los estudios más contundentes son con el uso de estatinas. Estas han demostrado que en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o con mayor riesgo a ella –como quienes viven con diabetes– ellas son de beneficio, independientemente del nivel de colesterol malo. Estos pacientes se pueden tratar después de los 40 años o antes con estatinas de intensidad moderada. Si los factores de riesgo son numerosos, se pueden utilizar varias formas de determinar si el paciente que vive con diabetes –pero que no tiene enfermedad cardiovascular establecida– requiere una estatina de mayor intensidad por factores asociados a la diabetes, estimando un riesgo mayor con un cálculo o utilizando puntuación de calcio en las coronarias (con tomografía computarizada: CAC score).

Todo esto ha llevado al desarrollo de guías terapéuticas para el manejo de hiperlipidemias en pacientes con diabetes, que han sido actualizadas recientemente por varias instituciones. La Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED) reconoce a estas entidades para el manejo de hiperlipidemia en la población que vive con diabetes.

El enfoque de las recomendaciones publicadas es bajar el nivel de colesterol aterogénico y disminuir los eventos cardiovasculares. Las estatinas siguen siendo de primera línea, ya que poseen la mayor data de beneficio cardiovascular. En otros estudios, el uso de terapias con diferente mecanismo de acción como el ezetimibe y los inhibidores de la enzima PCSK9, han demostrado que, al combinarlos con estatinas, han logrado bajar aún más los niveles de lipoproteínas aterogénicas, obteniendo un beneficio cardiovascular añadido. La población de pacientes que vive con diabetes está bien representada en dichos estudios y se demostró un mayor beneficio comparado con los que no viven con la condición.

En septiembre de 2022, la Asociación Americana del Corazón (AHA) y el Colegio Americano de Cardiología (ACC) publicaron unas guías de consenso, poniendo énfasis en el uso de la terapia combinada, ya que se ha demostrado que en pacientes de alto riesgo los niveles de colesterol LDL y non HDL deben ser aún más bajos: menos de 55 mg/dL y menos de 85 mg/dL, respectivamente.

Recientemente se ha puesto énfasis en el uso de una presentación purificada de omega 3 (icosapent ethyl), que se obtiene solo por prescripción médica, que ha demostrado una disminución significativa de eventos mayores cardiovasculares en pacientes de alto nivel de triglicéridos con enfermedad aterosclerótica cardiovascular o que viven con diabetes y múltiples factores de riesgo.

Los pacientes que viven con diabetes se caracterizan por tener alta incidencia de polifarmacia, enfermedad crónica renal e hipotiroidismo, por lo que están en riesgo de efectos secundarios por estatinas, mayormente relacionados con síntomas músculo esqueléticos. El uso de terapias con un mecanismo de acción diferente de las estatinas como los ya mencionados y el recientemente aprobado ácido bempedoico son excelentes opciones para estos pacientes intolerantes a las estatinas o con tolerancia a una intensidad de estatina inferior a la que necesitan para obtener niveles recomendados de grasas en la sangre.

Comentario

En conclusión, el manejo de la hiperlipidemia en los pacientes que viven con diabetes, al igual que en otras poblaciones de alto riesgo cardiovascular, ha evolucionado en los últimos años. La prevención primaria y secundaria está aprobada en personas que viven con diabetes y también, en muchos casos, una dosis mayor de la estatina con el propósito de obtener niveles mucho más bajos de los que anteriormente se recomendaban, para así disminuir infartos, derrames y muertes. Es importante también optimizar los niveles de presión sanguínea, reducir el peso corporal, promover una dieta saludable, aumentar la actividad física, mejorar el control glucémico y educar a los pacientes sobre su condición y su seguimiento.

Referencias

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