Manejo del paciente geriátrico en sala de emergencia:

El reto de la polifarmacia

María Ramos-Fernández, MD, MSc, FACEP
Profesora Adjunta y Directora,
Programa Medicina de Emergencias,
Universidad de Puerto Rico, RCM

Población envejeciente y fármacos

El grupo demográfico de mayor crecimiento en la actualidad es el de personas mayores de 65 años. Al mismo tiempo, este grupo es el consumidor número uno de medicamentos.

Hay varios factores que afectan la forma como los pacientes geriátricos manejan sus medicamentos. Algunos de estos factores son intrínsecos a los cambios fisiológicos del envejecimiento. Un ejemplo de esto son los cambios en la masa muscular, en la absorción intestinal, en el metabolismo y en la eliminación de medicamentos. Los factores extrínsecos son aún más complicados como, por ejemplo, múltiples comorbilidades, varios proveedores de salud, cambios cognoscitivos y problemas psicosociales.

Paciente geriátrico en sala de emergencia

Muchas veces recibimos en la sala de emergencia a pacientes geriátricos que consumen múltiples medicamentos. Es por esto que es de suma importancia preguntar, al momento de evaluar al paciente, qué medicamentos está usando, sean recetados o no. Esta evaluación y reconciliación de la lista de medicamentos del paciente es muy importante.

Polifarmacia en pacientes geriátricos

Encontramos que la mayoría de los pacientes geriátricos tienen una polifarmacia de más de 5 medicamentos. La polifarmacia, o uso de múltiples medicamentos, está estudiada y se sabe que el 50% de los beneficiarios de Medicare consumen 5 o más medicamentos para tratar sus condiciones crónicas.

La polifarmacia impacta de forma especial a la población geriátrica ya que está asociada a:

• Eventos adversos que se multiplican a medida que aumenta la lista de medicamentos del paciente;
• Interacciones entre cada uno de los medicamentos;
• Caer en una «cascada de recetas» que ocurre cuando un proveedor de salud interpreta un efecto secundario como una condición nueva y receta otro medicamento adicional para tratar ese síntoma; y
• Problemas con la adherencia al tratamiento ya que mientras más medicamentos utilice el paciente, más se confunde sobre cómo tomarlos.

A nivel de sala de emergencia debemos tomarnos el tiempo para verificar la lista o la bolsa de los medicamentos que trae el paciente. Este ejercicio es una oportunidad para identificar duplicidad de medicamentos, confusión entre nombres genéricos y de marca e identificar interacciones peligrosas.

Eventos adversos más frecuentes

Las categorías de medicamentos que más causan eventos adversos son los anticolinérgicos, los psicotrópicos, los anticoagulantes, los analgésicos, los hipoglucemiantes y los agentes cardiovasculares.

Un evento adverso es cualquier efecto nocivo o no deseado que resulta del uso de uno o varios medicamentos. Se ha estimado que estos eventos constituyen del 10 al 28% de las visitas a sala de emergencia.

A continuación, discutiremos algunas categorías que comúnmente causan efectos adversos:

Diuréticos

Estos son muy utilizados para el manejo de hipertensión y fallo cardiaco, entre otras condiciones. Sin embargo, debido al metabolismo alterado en la población geriátrica, los diuréticos pueden causar ortostatismo, debilidad, mareos y desbalances electrolíticos. Es importante ser conscientes de cómo los utiliza el paciente y de las dosis, si llegan a la sala de emergencia con una de estas complicaciones. Se debe atender y reevaluar, en especial, el uso de espironolactona, ya que, en pacientes geriátricos, dosis sobre 25 mg se pueden asociar a hiperpotasemia.

Anticoagulantes

Debemos prestar particular atención a los pacientes que visitan la sala de emergencia que utilizan anticoagulantes. La warfarina, por ejemplo, tiene múltiples interacciones tanto con las comidas como con otros medicamentos que debemos buscar y evaluar, al mismo tiempo que se verifica con el laboratorio el INR (International Normalized Ratio, para expresar el tiempo de protrombina) si el nivel está supraterapéutico.

Aunque otros anticoagulantes nuevos no requieren ser monitoreados, el riesgo de sangrado es similar. En sala de emergencia debemos evitar recetar antiinflamatorios no esteroideos (AINES/NSAID) o cualquier derivado de aspirina en pacientes que utilicen anticoagulantes para evitar poner en riesgo de sangrado al paciente.

Hipoglucemiantes

La hipoglucemia es una complicación muy común en pacientes que utilizan insulina, sulfonilurea y meglitinida. Se debe considerar el uso de metformina siempre y cuando la función renal lo permita (GFR > 30 ml/min).

A nivel de sala de emergencia, debemos evaluar la dieta, la pérdida de peso, el mal uso del medicamento y las interacciones que pueden estar ocasionando la hipoglucemia para evitar la recurrencia de este evento, que podría ser fatal o causar mucha morbilidad.

Antibióticos

Debemos tener cuidado al recetar ciertos antibióticos en población geriátrica. Al recetar alguna fluoroquinolona se deben evaluar las interacciones con los medicamentos del paciente ya que los mismos están asociados a hipoglucemia, arritmias, ruptura de tendones (con uso concomitante de esteroides) y diarrea infecciosa. Otro antibiótico potencialmente peligroso es la trimetoprima sulfametoxazol ya que está asociado con hiperpotasemia e hipoglucemia.

Conclusiones

• La polifarmacia y los riesgos de efectos adversos en la población geriátrica complican la evaluación de estos pacientes en la sala de emergencias. Es inclusive prudente preguntarse si la presentación clínica del paciente pudo haber sido causada por el uso de uno de sus medicamentos;
• Al momento de recetar medicamentos nuevos, es importante verificar interacciones y considerar si los beneficios de la receta sobrepasan los riesgos y si hay algún tratamiento no farmacológico que se pueda recomendar;
• Es importante orientar a los pacientes y a sus familiares de que la frecuencia de posibles efectos adversos aumenta con cada medicamento que se añada al paciente; y
• Debemos estar muy conscientes e informados sobre la función renal del paciente para, si fuera necesario, hacer los ajustes necesarios en las dosis antes de que se desarrolle alguna complicación.