SUPLEMENTO MEDICINA DE EMERGENCIAS

Manejo del paciente obeso agudamente enfermo en la sala de emergencias

La obesidad es un problema de salud global que afecta el manejo médico de los pacientes, en especial en situaciones críticas. Tratar a un paciente obeso críticamente enfermo es más complejo debido a diferencias anatómicas, cambios fisiológicos y comorbilidades como diabetes, enfermedades cardiovasculares y trastornos respiratorios. Por eso, el tratamiento en la sala de emergencias debe adaptarse a sus necesidades específicas.

Vía aérea

El manejo de la vía aérea es uno de los mayores desafíos en pacientes obesos críticamente enfermos. Diferencias anatómicas, como el exceso de tejido adiposo orofaringeo y un cuello más grueso dificultan la intubación y la ventilación. Para optimizar la vía aérea, se deben emplear estrategias como el posicionamiento adecuado, elevando la parte superior de la espalda con almohadas u objetos firmes para mejorar la alineación de la vía aérea y aumentar las probabilidades de éxito en la intubación. Se debe considerar que condiciones subyacentes, como la apnea obstructiva del sueño, pueden aumentar el riesgo de fallo respiratorio.

El uso de videolaringoscopía permite una mejor visualización de la glotis en pacientes con anatomía difícil, mientras que la ventilación no invasiva con presión positiva puede ser útil en la oxigenación previa a la intubación. La laringoscopía asistida con sonda (bougie) tiene una mayor tasa de éxito en la intubación de estos pacientes. En casos de falla en la intubación y ventilación, se pueden emplear dispositivos supraglóticos o hacer una cricotirotomía de emergencia. Como los cambios anatómicos de la obesidad afectan la vía aérea, asegurarla de manera expedita y monitorear constantemente es vital para prevenir el deterioro respiratorio.

Acceso intravenoso

El acceso intravenoso en pacientes obesos representa un reto debido al aumento del tejido adiposo y a la localización profunda de las venas. Para esto, se recomienda el uso de dos torniquetes o de un esfigmomanómetro en lugar de un torniquete para mejorar la dilatación venosa, así como la utilización de ultrasonido para guiar el acceso venoso, especialmente en venas yugulares, basílicas o cefálicas. En estos casos, los catéteres de mayor calibre y longitud son preferibles para garantizar la estabilidad y la permeabilidad del acceso. Si el acceso periférico no es viable, se debe considerar el acceso venoso central en venas yugulares internas, subclavias o femorales, teniendo en cuenta riesgos como infecciones y neumotórax.

Sepsis

La sepsis es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en pacientes críticamente enfermos, y los individuos obesos son más vulnerables debido a un mayor riesgo de infecciones y de una respuesta inflamatoria alterada. Esto puede prolongar la hospitalización y la necesidad de soporte ventilatorio. La identificación temprana de una sepsis es clave, dado que los signos vitales pueden estar enmascarados por comorbilidades o medicamentos. Herramientas como el índice de shock pueden ayudar a identificar a pacientes con riesgo de deterioro hemodinámico. El manejo debe incluir la resucitación con líquidos basada en el peso (30 ml/kg) y el ajuste de la dosificación de antibióticos según la masa corporal, cuando sea indicado, para evitar niveles subóptimos. Es importante considerar que algunos antibióticos hidrofílicos requieren ajustes en su dosificación debido a un mayor volumen de distribución en pacientes obesos. El monitoreo hemodinámico continuo es crucial para ajustar las terapias según la respuesta del paciente.

Trauma

En casos de trauma, la composición corporal tiene un efecto significativo desde la evaluación inicial hasta el cuidado postraumático de pacientes obesos. La obesidad puede estar asociada con lesiones atípicas, particularmente en el trauma romo, donde se observan menos lesiones en abdomen y cabeza, y más lesiones de tórax y extremidades. La gravedad del trauma también puede ser difícil de evaluar, ya que las lesiones de mecanismos menores pueden agravarse debido a una mayor inercia relacionada con la masa corporal. Se requieren estrategias eficaces desde el inicio, ya que factores como la atención prehospitalaria, el transporte y la obtención de imágenes pueden verse muy retrasados o limitados. En el periodo postraumático, los pacientes obesos tienen un mayor riesgo de complicaciones como infecciones, insuficiencia respiratoria y tromboembolismo venoso, lo que requiere una vigilancia estrecha y un abordaje agresivo para evitar desenlaces adversos.

Quemaduras

El manejo de quemaduras en pacientes obesos presenta desafíos adicionales debido a la dificultad en la determinación precisa del área quemada, lo que puede llevar a una administración inadecuada de líquidos. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de infecciones y complicaciones respiratorias, por lo que el tratamiento debe incluir un enfoque intensivo en la prevención de infecciones, estrategias de cuidado avanzado de la piel y una resucitación con líquidos basada en cálculos específicos para obesos. La cicatrización de heridas también puede ser un problema debido a la disminución del flujo sanguíneo en el tejido adiposo, por lo que la optimización del control metabólico y el soporte nutricional son esenciales.

Conclusión

Los pacientes obesos críticamente enfermos presentan desafíos únicos que requieren un enfoque especializado en la sala de emergencias. Desde el manejo de la vía aérea hasta el acceso venoso, la resucitación y el control de infecciones, es fundamental adaptar estrategias basadas en la evidencia para optimizar los resultados clínicos. Comprender la fisiología y las limitaciones anatómicas de los pacientes obesos permite mejorar la toma de decisiones y garantizar un cuidado de alta calidad en situaciones críticas.

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