Minimizar el tiempo en el manejo de infartos cardiacos salva vidas
Fernando L. Soto, MD FACEP
Especialista Medicina de Emergencias
Colegio de Emergenciólogos de Puerto Rico
American College of Emergency Physicians – PR Chapter
Gerald L. Marín García
Estudiante de Medicina Tercer Año
Recinto de Ciencias Médicas
Universidad de Puerto Rico
Resumen
Se han generado varios tipos de iniciativas a nivel mundial y local para acortar el tiempo en el que son intervenidos los pacientes con emergencias cardiovasculares. La difusión de estas iniciativas beneficiará a los pacientes que sufran de infartos al miocardio.
Introducción
El infarto agudo al miocardio constituye una de las presentaciones más importantes en las salas de emergencia alrededor del mundo. En 2012, en Estados Unidos hubo cerca de 800 000 visitas de pacientes, 216 000 (27%) de los cuales murieron. Puerto Rico no es la excepción a estos acontecimientos epidemiológicos. Es de conocimiento general que el manejo apropiado del infarto se basa en la reperfusión temprana del área isquémica. Para lograr esto, se requiere de la intervención temprana y coordinada de todo el equipo médico y de enfermería. Así, en años recientes, hospitales puertorriqueños han ido estableciendo protocolos de manejo de infartos con elevación del segmento ST (STEMI), para optimizar la logística y disminuir el tiempo de tratamiento para los pacientes.
Hay dos variantes en los protocolos: la reperfusión mecánica a través cateterismo o la reperfusión química con fibrinolíticos. La elección para el manejo se basa tanto en la accesibilidad de una sala de cateterismo como en los factores de riesgo del paciente. La reperfusión mecánica es superior a la química, ya que disminuye la mortalidad y la morbilidad con un menor riesgo de complicaciones como el fallo cardiaco, el reinfarto y los sangrados.
Creación de protocolos
La mejor manera de optimizar el cuidado de estos pacientes ha sido la creación de protocolos, cuyo fin es el traslado interhospitalario. Un meta-análisis de 11 estudios caso-control publicado en 2008 demostró que cuando se compararon 5741 pacientes, aquellos que se trasladaron a hospitales con facilidades para cateterismos obtuvieron una reducción marcada en mortalidad (5,6 vs. 6,8% p=0,02), en apoplejías hemorrágicas (0,7 vs. 1,7% p= 0,005) y en reinfartos (2,1 vs. 4,7% p< 0,001), al compararse con los casos en que se usaron fibrinolíticos tempranos1.
Los protocolos podrían basarse en el manejo compartido entre las instituciones: el hospital que transfiere al paciente comienza la anticoagulación, antitrombosis, maneja el dolor y hace las pruebas de laboratorio basales. Mientras esto ocurre, el hospital que recibe al paciente activa su equipo de cateterismo que debería estar listo en 30 minutos. Así, una vez que el paciente llega, se dirige directamente a sala. La admisión directa disminuye en promedio 24 minutos en comenzar la angioplastía2.
Los protocolos interhospitalarios se han usado con gran éxito. En 2004 Mayo Clinic empezó a coordinar su red de 28 hospitales a un radio máximo de 150 millas; los resultados en mortalidad y morbilidad han sido muy favorables. Otras intervenciones utilizadas para disminuir el tiempo intrahospitalario incluyen la activación de códigos para movilizar al personal necesario para el tratamiento del paciente en cuanto se identifica el problema. Estudios han demostrado que si la activación del protocolo la hace el mismo emergenciólogo, disminuye el tiempo de manejo en unos 40 minutos3. En adición a esto, si la presentación del paciente ocurre directamente entre el médico de la sala de emergencias y el cardiólogo, se puede reducir en 40,7 minutos el tiempo para iniciar el cateterismo4.
Experiencia local
En Puerto Rico actualmente se cuenta con cerca de una decena de hospitales con capacidad para cateterismo. En algunos de estos centros se utiliza un sistema de activación de clave para preparar el laboratorio cardiovascular o activar el equipo de sala de emergencias y reducir el tiempo de administración de los medicamentos.
El grupo interdisciplinario se educa en cada una de sus funciones para acortar el tiempo al inicio del cateterismo o del agente trombolítico. La presencia de protocolos intra e interhospitalarios ayuda a maximizar el acceso a estos recursos de manera que beneficie a la mayor cantidad de pacientes. Es de suma importancia que la comunidad médica continúe trabajando e interactuando junto a otros miembros del equipo interdisciplinario para desarrollar maneras de aprovechar a plenitud este recurso tan valioso.
Referencias -# Deluca, G., G. Biondizoccai, and P. Marino. “Transferring Patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction for Mechanical Reperfusion: A Meta-Regression Analysis of Randomized Trials.” Annals of Emergency Medicine 52.6 (2008): 665-76. -# Holmesjr, D. “Systems of Care to Improve Timeliness of Reperfusion Therapy for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction during Off Hours the Mayo Clinic STEMI Protocol.” JACC: Cardiovascular Interventions 1.1 (2008): 88-96. -# Kruz, MC, C. Babcock, S. Sinha, JP Tupesis, and J. Allegretti. “The Impact of Emergency Physician-initiated Primary Percutaneous Coronary Intervention on Mean Door-to-Balloon Time in Patients with ST- segment-elevation Myocardial Infarction.”Annals of Emergency Medicine (2007): 527-34. -# Kwak, MJ, KS Kim, and JE Rhee. “”The Effect of Direct Communication between Emergency Physicians and Interventional Cardiologist on Door to Balloon times in STEMI.”” J Korean Med Sci (2008): 706-10.
