CARDIOLOGÍA

MINOCA

Infarto agudo al miocardio sin lesiones coronarias obstructivas Desafíos diagnósticos y terapéuticos

Introducción

Los diagnósticos radiológicos son fundamentales para identificar patologías mediante el reconocimiento de patrones patognomónicos. Sin embargo, surgen problemas cuando los estudios de imágenes no permiten confirmar ni descartar un diagnóstico. A continuación, abordamos el caso del infarto agudo de miocardio sin lesiones coronarias obstructivas (MINOCA) en la angiografía, una condición que desafía las herramientas diagnósticas tradicionales y presenta dificultades en su tratamiento.

Limitaciones de la angiografía coronaria

La angiografía coronaria, comúnmente conocida como cateterismo, nos ha permitido por muchos años hacer el diagnóstico de enfermedad coronaria. No obstante, presenta dos limitaciones principales:

1. No permite evaluar la “estabilidad” de las placas ateromatosas (es decir, placas estables frente a inestables); y
2. Solo se visualizan las coronarias epicárdicas, excluyendo la circulación microvascular coronaria (vasos de menos de 0.5 mm), que representa el 70% de la resistencia coronaria y es fundamental en ausencia de enfermedad coronaria obstructiva.1

La circulación microvascular coronaria y sus implicaciones son cruciales porque existe un tipo de infarto al miocardio en el que, aunque hay evidencia de isquemia, no se observa obstrucción en la angiografía. Volvemos así al problema inicial según el cual la ausencia de un hallazgo angiográfico no es suficiente para descartar el diagnóstico de infarto. Es importante identificar esto ya que podríamos estar subdiagnosticando y subtratando la isquemia al miocardio secundaria a enfermedad microvascular.

Epidemiología y diagnóstico de MINOCA

El National Cardiovascular Data Registry de ACC estima que entre 5 y 10 % de los miles de pacientes referidos para angiografía para estratificación de riesgo cardiovascular anualmente experimentan síntomas de isquemia sin evidencia de obstrucción coronaria. Esto es desproporcionalmente más común en las mujeres en comparación con los hombres.2 Todo esto llevó a preguntarse si esto se trataba ciertamente de un infarto coronario agudo o si eran mecanismos alternos los responsables del infarto al miocardio.3 Con la intención de ser más precisos y de disminuir los falsos negativos, en 2013 se introdujo el término sombrilla MINOCA (myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries o infarto agudo al miocardio sin lesiones coronarias obstructivas).

El diagnóstico de MINOCA se establece cuando tras una angiografía coronaria que no muestra lesiones obstructivas (definidas como ≥50% de obstrucción en cualquier arteria), se presentan troponinas cardiacas positivas (definidas como el percentil 99 o más de la normalidad) y evidencia de infarto miocárdico (síntomas de isquemia, cambios en el segmento ST- T, ondas Q patológicas en el ECG, alguna imagen con pérdida de miocardio viable o evidencia de trombo intracoronario).4 Aunque hasta el momento no existe un algoritmo para el diagnóstico, como parte de las guías de NST-ACS de ACC/AHA se recomienda hacer una resonancia magnética (MRI) cardiaca dentro de una semana del evento para descartar diagnósticos alternativos, como miocarditis.5

Causas y riesgos de MINOCA

MINOCA es la manifestación clínica que puede ser causada por diversas patologías que provocan isquemia miocárdica. Estas deben ser identificadas para poder ofrecer el tratamiento acorde a la etiología. Podemos dividir las causas en ateroescleróticas o no ateroescleróticas:

• Causas ateroscleróticas: disrupción de placa ateromatosa (ruptura o erosión de placa, nódulos calcificados) que puede provocar trombosis y embolizaciones; y
• Causas no ateroscleróticas: vasoespasmo epicárdico, disfunción microvascular, disección coronaria o discordancia entre suministro y demanda.

Un metaanálisis recientemente publicado reveló que MINOCA tiene una mortalidad general de 3.4% y una prevalencia de eventos cardiovasculares adversos mayores del 9.4% al año del evento índice.5 También se identificó que no había diferencia en la incidencia de reinfarto o en el desarrollo de fallo cardiaco en pacientes con MINOCA con coronarias normales y en aquellos con enfermedad coronaria no obstructiva (1-49%).5 Esto es importante porque denota que el proceso patológico ocurre a nivel microvascular y no es perceptible en las angiografías actuales. Los pacientes con MINOCA tienen un mayor riesgo de muerte a los 6 y 12 meses en comparación con aquellos sin infarto. Por el contrario, tienen una menor mortalidad en comparación con pacientes con infarto agudo al miocardio con evidencia de enfermedad coronaria obstructiva.5

Tratamiento y manejo

El tratamiento debe ser personalizado dependiendo de cada caso y etiología. En ausencia de una causa específica, se puede considerar tratar a los pacientes (con MINOCA) en base a las guías de prevénción secundaria para enfermedad aterosclerótica (evidencia Clase 2B). El estudio de SWEDHEART mostró que el uso de estatinas y bloqueadores del sistema renina-angiotensina redujo los eventos cardiovasculares mayores, en un 23% y 18% respectivamente, mientras que no se observaron beneficios significativos con betabloqueadores y terapia dual de antiplaquetarios por un año. Las guías de los Estados Unidos recomiendan el uso rutinario de betabloqueadores, mientras que las guías europeas solo los sugieren en casos de fallo cardiaco o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.2 El tratamiento actual para MINOCA incluye monoterapia o terapia dual con antiplaquetarios que, aunque no redujo significativamente el riesgo cardiovascular, tampoco hubo un aumento de riesgo de sangrado, ofreciendo un beneficio teórico en evitar la formación transitoria de trombos luego de la ruptura de la placa ateromatosa.2

Comentarios

MINOCA –cuyos síntomas suelen recurrir con frecuencia– representa un desafío diagnóstico y terapéutico debido a la falta de visibilidad de la enfermedad coronaria microvascular en las angiografías actuales. Debe ser considerado como una posibilidad, aun cuando sea un diagnóstico presuntivo, porque para su confirmación necesitamos hacer pruebas para la evaluación de la fisiología coronaria (como Coronary Flow Reserve, CFR), que rutinariamente no se hacen. Es fundamental identificar esta condición para personalizar el tratamiento y evitar reevaluaciones innecesarias que pueden conducir a un círculo vicioso de estudios y cateterismos repetidos. La identificación temprana de MINOCA puede reducir el número de hospitalizaciones prolongadas y de tratamientos innecesarios, optimizando así el manejo de los pacientes.

Referencias

1. Tamis-Holland J, Jneid H, Reynolds H, et al. Contemporary Diagnosis and Management of Patients with Myocardial Infarction in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease: A Scientific Statement from AHA. Circulation. 2019; 139: e891–e908.
2. Lindahl B, Baron T, Erlinge D, Hadziosmanovic N, Nordenskjold A, et al. Medical Therapy for Secondary Prevention and Long-Term Outcome in Patients with Myocardial Infarction with Nonobstructive Coronary Disease. Circulation. 2017; 135: 1481-1489.
3. Beltrame JF. Assessing patients with myocardial infarction and nonobstructive coronary arteries (MINOCA)- J Internal Med. 2013; 273: 182-185. doi: 10.1111/j.1365-2796.2012.02591.x
4. Ache Y, et al. Infarto agudo de miocardio sin lesiones coronarias obstructivas- MINOCA: un enigma para el cardiólogo clínico. Rev Urug Cardiol. 2020; 35: 77-86. doi:10.29277/cardio.35.1.11
5. Sivabaskari P, Lindahl B, Litwin P, Tavella R, et all. Infarction with Nonobstructive Coronary Arteries: A comprehensive Systematic Review and Meta-Analysis form the MINOCA Global Collaboration. Circulation: Cardiovasc Qual Outcomes. 2021; 14: 1187- 1198.