Nuevos agentes inyectables para el tratamiento de diabetes tipo 2

(Continuación)

Jorge de Jesús, MD, FACE
Endocrinólogo
Ex-Presidente de la Sociedad Puertorriqueña
de Endocrinología y Diabetología

En este artículo pondremos énfasis en la utilización de los agonistas del receptor de GLP-1 (péptido similar al glucagón tipo 1 o glucagon-like peptide 1) y en su uso clínico en combinación con una insulina basal.

Aspectos patofisiológicos y efecto incretina

Tal como ya hemos mencionado en otras ocasiones, la diabetes tipo 2 es una enfermedad multifactorial y progresiva. Entre los factores o defectos vinculados destaca el efecto incretina. Las incretinas son hormonas intestinales que estimulan el páncreas a producir insulina y a suprimir el glucagón, entre otros. Por otro lado, está la DPP4 (dipeptidil peptidasa 4), que es una enzima que desactiva a las incretinas.

Nuevos fármacos y sus principios

Los inhibidores de DPP4 logran que las incretinas se mantengan activas a nivel fisiológico. Son medicamentos orales de buena tolerancia, neutrales respecto al peso y que tienen una eficacia moderada en el control glucémico.

Existen otros agentes que son inyectables, como los agonistas del receptor GLP-1 (glucagon-like peptide receptor agonist) que logran unos niveles suprafisiológicos de los efectos de la incretina, que no son degradados por la enzima DPP4 y que tienen efectos más robustos reduciendo la glucemia. Estos agonistas también tienen efecto en la reducción del apetito, logrando una mayor reducción del peso y haciendo más lento el vaciamiento gástrico.

Todos estos elementos se unen para lograr un mejor control de la glucemia en ayunas y de la glucemia postprandial (efecto que puede variar dependiendo del agente que se utiliza).

Cuando comparamos a los agonistas de receptor de GLP-1 (GLP-1 RA) con la insulina basal, destacan las siguientes características:

Los agonistas del receptor de GLP-1 no son insulina y activan a las células beta del páncreas a producir insulina solamente cuando los niveles de glucosa se encuentran elevados.

Cuando son usados como monoterapia no causan hipoglucemia y ayudan a perder peso. Su efecto secundario más importante es que pueden causar náuseas. Esto último se puede minimizar titulando la dosis para mejorar la tolerancia en el paciente.

Actualmente hay varios de estos agentes en el mercado para ser utilizados en las siguientes formas: dos veces al día, una vez al día o una vez a la semana. Próximamente debe salir al mercado uno para uso oral (todavía no aprobado por la Agencia de Medicamentos y Alimentos, FDA).

Estudios clínicos comparativos

Se han publicado varios estudios comparando el efecto glucémico de los GLP-RA con la insulina basal. En la tabla siguiente figuran datos de solo uno de los varios estudios publicados:

Los agonistas de GLP-1 siguen ganando un sitial en el tratamiento de la diabetes. Tanto la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos como la Asociación Americana de Diabetes dan las siguientes recomendaciones en sus algoritmos de tratamiento:

Cabe mencionar que el liraglutide tiene indicación por la FDA en pacientes obesos sin que necesariamente sean diabéticos.

La combinación de insulina basal con los agonistas de GLP-1 ha tomado un nuevo auge. Se trata de una combinación sumamente efectiva. Nos permite llegar a metas más fácilmente utilizando menos insulina basal y logrando mejores controles a nivel postprandial:

Nuevas opciones para el futuro cercano

Se estima que pronto saldrán al mercado dos nuevos productos que combinan una insulina basal con un agente GLP-1 RA:

Comentario

En las selecciones que hace el clínico para el uso de estos fascinantes medicamentos tiene que tener en cuenta al paciente y considerar:

• Su realidad económica;
• Condiciones comórbidas;
• Posibles efectos secundarios;
• Riesgo de hipoglucemia;
• Efecto en el peso;
• Edad; y
• Capacidad del individuo de querer inyectarse y de hacerlo de la forma apropiada.