Nuevos conceptos en el tratamiento de la hipertensión en diabetes, enfermedad coronaria y renal
José L. Cangiano, MD, FACP, FAHA
Presidente de la Sociedad de Nefrología de Puerto Rico
Profesor de Medicina UPR
El uso juicioso de diferentes grupos de fármacos antihipertensivos ha sido favorecido por el clínico que trata pacientes con enfermedades comórbidas que acompañan la hipertensión, como diabetes, enfermedad coronaria y renal. Usar guías basadas en estudios en pacientes con y sin diabetes ha delineado un abordaje terapéutico por varios años.
El primer estudio que demostró el beneficio de disminuir la presión diastólica de 90 mmHg a 80mmHg sin afectar la mortalidad fue el Hypertension Optimal Trial (HOT) reportado en Europa, con 18 790 pacientes usando un bloqueador de los canales de calcio, felodipina, en pacientes hipertensos con y sin diabetes. Se notó que el beneficio era mayor en pacientes con diabetes. En base a este y otros estudios, se recomendó disminuir la presión arterial por debajo de 130/80 mmHg en pacientes diabéticos hipertensos.
Desde luego, estudios aleatorios controlados con un gran número de pacientes han demostrado recientemente que se debe tener mucha prudencia en disminuir tanto la presión sistólica como la diastólica en pacientes con enfermedades crónicas.
Diabetes
En 2007 el Comité de la Junta Nacional del Tratamiento de Hipertensión (JNCV) recomendó que en pacientes diabéticos se debe disminuir la presión arterial a 130/80 mmHg o menos y a aquellos diabéticos con proteinuria se les recomendaba llegar hasta 120/75 mmHg.
El estudio ACCORD, en 2008, demostró que el tratamiento intensivo para disminuir la hemoglobina glicosilada por debajo de 7,0 y la presión arterial por debajo de 130/80 mmHg conllevaba un alto riesgo de mortalidad, implicando la curva J, la cual nos indica que existe un punto al cual una disminución mayor de presión arterial aumenta la mortalidad.
Así, en el último reporte de la Asociación Americana de Diabetes se recomienda que pacientes diabéticos hipertensos tengan una meta de presión sistólica de 140 mmHg y diastólica no menor de 80 mmHg. En personas jóvenes diabéticas, hipertensas no existe evidencia clínica para sostener esa recomendación y se propone que una sistólica menor de 130 mmHg podría resultar en beneficio sin riesgo mayor.
Enfermedad coronaria
El estudio de tratamiento de hipertensión con enfermedad coronaria más extenso y nutrido (22 000 pacientes, 6000 de ellos en Puerto Rico) fue el estudio INVEST. Este estudio no demostró diferencia alguna entre pacientes con enfermedad coronaria en un régimen de bloqueadores de los canales de calcio con otros antihipertensivos comparando a placebo. Sin embargo, se detectó una mayor mortalidad cardiovascular y una curva de J según disminuían las presiones sistólica y diastólica. Esto fue demostrado en un análisis de subgrupo de pacientes, otra vez alertando al clínico sobre ser muy prudente en el tratamiento de hipertensión con diferentes fármacos en el paciente con enfermedad coronaria.
Enfermedad renal
Al establecerse la enfermedad crónica renal, el tratamiento de hipertensión se torna más difícil de controlar. Varios mecanismos son alterados, entre ellos la retención de sal, la estimulación del sistema renina-angiotensina y neurotransmisores en el riñón.
Estudios en pacientes hipertensos renales han demostrado la necesidad de usar varios fármacos al día para controlar la presión arterial. Fármacos que se usaban hace 30 o 40 años han vuelto a resurgir. Entre ellos están hidralazina, clonidina y espironolactona.
En base a estudios recientes, KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes), una junta evaluadora del tratamiento de la insuficiencia renal crónica (IRC), ha establecido nuevas normas para tratar la hipertensión en pacientes renales:
1) Usar ARB (angiotensin receptor blockers) o ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitors) en adultos no diabéticos con IRC y excreción de albumina sobre 300 mg por 24 horas; y
2) Usar ARB o ACEI en adultos diabéticos con IRC con excreción de albuminuria de 30 a 300 mg por 24 horas y sobre 300 mg por 24 horas.
También recomiendan mantener la presión arterial en 130/80 mmHg. Por el contrario, otros estudios de pacientes con IRC no recomiendan llevar la presión sistólica por debajo de 110 mmHg debido a que se puede generar una curva de J con mayor mortalidad o se puede llevar a una disminución de la irrigación vascular renal comprometiendo la función renal.
Sugieren también que en niños con IRC se use un ARB o ACEI, independientemente del nivel de proteinuria. Por otro lado, establecen que en pacientes de 70 a 80 años aumenta el riesgo cuando la presión sistólica está por debajo de 135 mmHg y la diastólica por debajo de 75 mmHg, y en pacientes sobre los 80 años cuando la diastólica está por debajo de 75 mmHg. Se ha recomendado que pacientes envejecientes con IRC deben tener niveles no menores de 140/90 Hg.
Conclusión
Las nuevas guías se recomiendan para controlar la presión arterial en diferentes enfermedades crónicas como diabetes, enfermedad coronaria y renal. Estas normas se basan en estudios aleatorios recientes que nos alertan acerca del peligro de disminuir la presión arterial a niveles bajos que pueden producir un aumento de la enfermedad cardiovascular.
La gran mayoría de estos pacientes no requieren fármacos específicos para su control, pero en algunos casos señalamos la preferencia de fármacos que intervienen en el mecanismo de renina-angiotensina, especialmente si hay proteinuria. Una disminución paulatina de la presión arterial, en especial en envejecientes, es recomendable. Presiones sistólicas por debajo 110 mmHg y diastólicas por debajo de 75mmHg conllevan efectos deletéreos.
Referencias
- Stewart IM. Lancet 1979:861. -# Staessen JA et al. Lancet 1997:350;1636. -# Hansson L. et al. Lancet 1998:351-1755. -# Pepine CJ, et al. JAMA 2003 290. -# ACCORD study N Eng J Med 2008; 358:3545. -# KDIGO report Kidney Int Jan. 2013, 73.
