Nuevos conceptos en nefrología: Anemia en enfermedad crónica renal

José L. Cangiano, MD, FACP, FAHA
Presidente, Sociedad de Nefrología de
Puerto Rico

Profesor de Medicina, UPR

Anemia y enfermedad crónica renal

La Organización Mundial de la Salud define la anemia cuando la hemoglobina está por debajo de 13.0 g/dl en el hombre y 12.0 g/dl en la mujer premenopáusica. Sobre estos criterios, cerca de un 90% de los pacientes con función renal disminuida y en el rango de 25 a 30 cc/min tienen anemia. Estudios han demostrado que el 68% de pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y en prediálisis tiene anemia por debajo de 10.0 g/dl.

En la ERC hay deficiencia primaria de la producción de eritropoyetina (EPO), y la anemia es normocítica y normocrómica. Obtener niveles de EPO en sangre en casos de ERC no tiene ningún valor diagnóstico, pues se espera que estos niveles estén bajos y no influyan en la dosis de compuestos de EPO. Para tratar estos casos, se emplean productos como epoetina o darbopoetin.

La anemia en pacientes con ERC ha sido considerada como un factor que contribuye a síntomas como fatiga, cansancio, disnea, intolerancia al ejercicio, hipertrofia ventricular izquierda y disfunción sistólica. También ha sido asociada a una morbilidad y mortalidad aumentadas, principalmente con apoplejía y enfermedad cardiaca.

Mecanismos en enfermedad crónica no renal

La anemia por enfermedad crónica puede ser producida por inflamación, infección o enfermedad no maligna. Así, procesos como artritis reumatoidea, diabetes mellitus, infartos cardiacos pueden asociarse a anemia, con disminución en la disponibilidad de hierro en la sangre, niveles disminuidos de eritropoyetina y una disminución de la sobrevida de los glóbulos rojos a 70 a 80 días (normal: 120 días). Recientemente, se ha identificado un péptido antimicrobial secretado por el hígado llamado hepcidina. Este controla el nivel de hierro en plasma regulando la absorción intestinal de hierro, la segregación de hierro por macrófagos y el transporte de hierro en hepatocitos. El aumento en los niveles de hepcidina puede causar este tipo de anemia, por lo que se investiga para lograr disminuir los niveles altos de hepcidina en la sangre.

Evaluación del paciente con ERC y anemia

El primer paso en la evaluación del paciente con ERC y anemia es determinar si la anemia es de origen renal o si es producida por otros factores. Además de la deficiencia de EPO, la causa más común de anemia de ERC es la deficiencia de hierro. La deficiencia de ácido fólico o de vitamina B12 puede producir anemia, que no es común en ERC. Puede haber un factor nutricional involucrado, ya que muchos pacientes con ERC evitan la carne roja, que es rica en hierro. Por ello, los niveles de hierro deben evaluarse con dos pruebas de laboratorio, la ferritina y la saturación de transferrina (TSat). Un nivel de ferritina por debajo de 800 y un TSat por debajo de 20% indican que se requiere medicación con hierro, oral o intravenosa. El suplemento oral más comúnmente usado es el sulfato ferroso tres veces al día. El uso intravenoso de hierro gluconato o de hierro sacarosa también ha sido recomendado y se utiliza frecuentemente en pacientes en diálisis.

Tratamiento del paciente con ERC y anemia

Como la mayor causa de anemia en ERC es la deficiencia de EPO, tiene sentido administrar EPO para esta condición. Esta hormona proteica usualmente se inyecta por vía subcutánea. La epoetina alfa tiene una fórmula idéntica a la producida por el riñón, usándose semanal o quincenalmente. Otro producto es la darbopoetina alfa , cuya molécula matriz se ha modificado y se administra por vía subcutánea cada 2 a 4 semanas.

Recientemente se investigan otros 2 productos: peginesatide y fibrogen (oral). Ambos están esperando completar las fases 2 y 3 de investigación para ser aprobadas por la FDA.

Resultados recientes de ensayos clínicos

Estudios clínicos recientes en pacientes con ERC (HS, CHOIR y TREAT) han concluido que se debe modificar el nivel de corrección de anemia. Estos estudios han identificado el nivel más alto que se debe lograr sin peligro de producir eventos cardiovasculares que afecten la morbilidad y mortalidad del paciente renal. Se ha demostrado en estos estudios que con niveles superiores a 13.0 g/dl el riesgo de eventos cardiovasculares severos como infarto del miocardio, apoplejía y tromboembolismo aumenta cuando se utilizan medicamentos como epoetina alfa y darbopoetin. Así, se ha recomendado mantener niveles de hemoglobina entre 11 g/dl y 12.5 g/dl. Además se recomienda que se usen dosis bajas en pacientes renales, ya que un aumento exagerado puede conllevar el riesgo de hipertensión descontrolada y convulsiones.

Por otro lado, en pacientes con cáncer de cabeza y cuello se ha observado un aumento en mortalidad y/o progreso del tumor o recurrencia del cáncer.

Opinión

La indicación principal de estos productos es evitar el uso de transfusiones recurrentes en pacientes con ERC y anemia, debiendo mantenerse la hemoglobina en el rango normal inferior. Por ello debemos conocer con claridad cómo evitar las complicaciones al usar productos similares a la eritropoyetina en estos pacientes.