Nuevos fármacos para diabetes tipo 2:

Su impacto en las complicaciones cardiovasculares y renales en diabetes tipo 2

Jorge De Jesús, MD, FACE
Endocrinólogo
Ex Presidente de la Sociedad Puertorriqueña
de Endocrinología y Diabetología

Expectativa de vida y complicaciones

Se estima que la expectativa de vida de un paciente con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) con enfermedad cardiovascular disminuye en unos 12 años (referencia estimada en personas de 60 años), cuando se hace una comparación con la población no diabética.

A pesar de los esfuerzos realizados en las últimas décadas para reducir las complicaciones cardiovasculares, aún existe una amplia brecha entre los pacientes con DM2 y personas sin diabetes.

Lo que sí se ha conseguido con las terapias agresivas para controlar la glucemia, los lípidos y la presión sanguínea al utilizar los fármacos apropiados (ACE/ARB) es lograr una tendencia favorable en las cifras. Pero aún siguen siendo de impacto clínico las complicaciones cardiovasculares (fallo cardiaco, apoplejía y fallo renal) que afectan la calidad de vida de quienes padecen de DM2.

La incidencia de eventos por complicaciones de DM2 disminuyó significativamente entre los años 1995 y 2005, observándose una desaceleración en esta disminución durante en la última década

Consideraciones terapéuticas

Al evaluar al paciente con DM2 y estas complicaciones, es importante que se le tenga como centro del manejo clínico y que se le haga partícipe del mismo. Por eso, en el proceso de toma de decisiones se debe compartir con él las metas del cuidado médico:

• Determinar las características individuales;
• Considerar factores específicos que pueden impactar en la elección de la terapia;
• Definir, establecer e implementar el plan de manejo;
• Establecer el monitoreo y el apoyo para el plan; y
• Revisar y establecer acuerdos para el manejo.

Para el manejo centrado en el paciente con DM2, se deben considerar algunas características como:

• Estilos de vida (para muchas personas la fiesta –o el llamado “chinchorreo”– se ha vuelto su modus vivendi), por lo que se debe establecer que la moderación es la clave y se deben saber elegir los alimentos adecuados y necesarios;
• Comorbilidades (tales como presión arterial, enfermedad cardiovascular y/o arterioesclerótica, enfermedad renal, fallo congestivo, etc.); se deben definir las terapias de preferencia para cada caso;
• Información clínica (edad, peso, índice de masa corporal, resultados de pruebas de laboratorio, etc.);
• Problemas relacionados con la motivación o con la depresión (bastante comunes en la actualidad); y
• Contexto cultural y socioeconómico.

Durante 2019, la Asociación Americana de Diabetes realizó cambios frecuentes, por la gran cantidad de información importante que el médico clínico debe disponer al evaluar y tratar a estos pacientes. Una vez en la evaluación particular del paciente, se debe definir si hay complicaciones por enfermedad arteriosclerótica, fallo cardiaco o enfermedad crónica renal, incluyendo albuminuria. Cuando hay enfermedad cardiovascular, debemos añadir al tratamiento un agente que tenga un probado beneficio en reducir la mortalidad, el progreso de enfermedad renal, la muerte cardiovascular, la apoplejía y las hospitalizaciones por fallo cardiaco.

Ante la evidencia científica robusta, para disminuir la glucosa en DM2 se debe considerar un agonista del GLP-1 (cuyo beneficio cardiovascular está establecido) o un inhibidor del transporte tubular de glucosa a nivel renal (SGLT2i, cuando la función renal es adecuada).

En caso de que se requiera un tratamiento más intenso o si el paciente no tolera los anteriores, se puede escoger entre productos que han demostrado seguridad cardiovascular:

• Considerar agregar otra clase de GLP-1 o de SCLT2i con beneficio cardiovascular probado; o
• DPP-4i (inhibidores de dipeptidilpeptidasa 4) si no se está con GLP-1; insulina basal, TZD (tiazolidinedionas) o SU (sulfonilurea).

Además de la modificación de los estilos de vida y de la alimentación, la metformina sigue siendo el fármaco de elección (si no está contraindicada y se tolera).

Si predomina la enfermedad renal, la proteinuria o el fallo cardiaco, es recomendable dar un inhibidor de SGlT2 (con evidencia en reducir hospitalizaciones, el fallo cardiaco/ y la progresión de la enfermedad renal).

La evidencia de los agonistas de GLP-1 en el paciente con fallo cardiaco es menos robusta. Cuando el paciente tiene proteinuria, puede ser de beneficio en el progreso de enfermedad renal. No todos los agentes mencionados tienen esta evidencia, por lo que se debe poner énfasis en los fármacos que han demostrado eficacia en la disminución de complicaciones en DM 2.

Sobre las terapias de incretinas, debemos mencionar a los inhibidores de DPP4, que resultaron neutrales en eventos cardiovasculares. Si hay complicaciones por fallo cardiaco, se debe evitar la saxagliptina.

No todos los agonistas de GLP-1 son iguales. La evidencia indica que hay diferencias entre estos agentes en la capacidad de impactar eventos cardiovasculares mayores. Por eso, al escoger uno de estos agentes para tratar DM 2, se debe considerar la evidencia científica y la indicación para el uso clínico deseado. En esto destacan los resultados del estudio Elixa con lixisenatide, Leader con liraglutide, Sustain con semaglurtide, Harmony con albiglutide, Exscel con exenatida, entre otros.⁴ También, los resultados finales del estudio Rewind con dulaglutide parece serán muy alentadores.

Se cree que el mecanismo de acción beneficioso de los agonistas de GLP-1 es multifactorial, incluyendo la reducción de la inflamación que está presente en todo paciente con enfermedad aterosclerótica.

Debemos reconocer que en la práctica clínica aún no se utilizan los agonistas de GLP-1 con la frecuencia con que deberían ser administrados (según las guías publicadas). Esto se debería a otros factores además de su costo, ya que estos agentes son inyectables.

Próximamente tendremos en el mercado un nuevo agente oral GLP-1, semaglutide, que ha mostrado tener un buen perfil en el control glucémico, en la pérdida de peso y en seguridad. Sin embargo, no se observaron cambios significativos ni reducción de los eventos cardiovasculares mayores, excepto en la disminución de muerte por causa cardiovascular.

Comentario

Se trata de un tema de mucho impacto e interés que se encuentra en continua evolución. Se espera ver en los próximos meses nuevas publicaciones o más información de interés clínico.

Referencias

1. The Emerging Risk Factors Collaboration. JAMA 2015; 314:52.
2. Rawshami et al, New Engl J Med 2017;376:1407-18.
3. Gregg et al, N Engl J Med 2014: 370:1514-23.
4. Zelniker et al. The Lancet.com. Vol 393. Jan 5. 2016.
5. Muskiet et al. Nat Rev Nephrol 2014; 10; 88-103.