Nuevos tratamientos para el VIH en el horizonte

Vilmary Sierra Rosa, MD, AAHIVS
Especialista en VIH y medicina de adicción
Presidente, Asociación de médicos tratantes de VIH,
Miembro del board de directores de la American Academy of HIV Medicine,
Subdirectora médica del Concilio de Salud Integral de Loiza
Tiene practica privada en Carolina.

Recomendaciones actuales para tratamiento

En la actualidad las recomendaciones en las guías de tratamientos para pacientes VIH han tenido cambios. Así, se han establecido como medicamentos para el tratamiento de primera línea los inhibidores de integrasas (INSTI). La mayoría de estos son regímenes de una sola tableta.

Estas recomendaciones se ajustan a cada paciente, tomando como base la carga viral de VIH en cada uno (y pruebas de CD4, CrCL, GFR, HLA B5701, HBsAg, osteoporosis, embarazo o posibilidad de embarazo). Actualmente los medicamentos de primera línea no necesariamente tienen un agente farmacológico que los potencien. La mayoría de ellos se toman una sola vez al día.

Avances y nuevos productos en estudio

A pesar de los progresos obtenidos en estos últimos 20 años, seguimos teniendo espacio para mejorar el tratamiento de estos pacientes, reduciendo la cantidad de medicamentos y de las pastillas. Considerando su larga duración, intentamos reducir la toxicidad, los efectos adversos y la adquisición de fallas virológicas debido a las resistencias de los medicamentos.

Teniendo esto en cuenta, vemos en evolución y desarrollo los siguientes fármacos:

Islatravir (ISL)
Es un inhibidor de translocación de la transcriptasa reversa del nucleósido de la cadena de terminación.
Este fármaco, en concentraciones subnanomolares, es más de 10 veces más potente que los ARV (antirretrovirales) actuales. Su vida media en plasma es de 50-60 horas, y su molécula activa tiene una vida media de 128 horas.

También está siendo evaluado –para prevención y tratamiento-– en píldoras, implantes e inyecciones. Sus estudios se encuentran en la fase 2b para pacientes que nunca han utilizado ARVs. La data obtenida ha sido sumamente satisfactoria en la inhibición del virus. Su estudio se detuvo a las 144 semanas debido a que se vio una baja significativa de los CD4 en algunos de los participantes del estudio clínico.

Lenacapavir (LEN)
Es un medicamento novel y el primer inhibidor de cápside (primero en su clase). Los estudios han demostrado que LEN ha sido efectivo en cepas de virus de VIH-1, resistentes a la mayoría de las clases de ARV, NRTIs, NNRTIs, Pis, INSTIs.

LEN trabaja modulando la estabilidad y el transporte del complejo de la cápside, inhibiendo múltiples procesos vitales para la replicación viral. Su actividad pico molar es más potente que la de los ARVs actuales. Actualmente, tiene formulaciones orales y subcutáneas, y se realizan dos estudios sobre este fármaco:

Estudio CALIBRATE: en pacientes VIH que no han utilizado medicamentos previamente; LEN se utiliza en forma oral o s.c. cada 6 meses; en la fase de mantenimiento se usan las siguientes combinaciones:
– LEN subcutáneo cada 6 meses + TAF o BIC; y
– LEN oral + TAF/FTC diaria o BIC/TAF/FTC.
En el grupo que lo utilizó s.c., se obtuvo un 88% de supresión virológica a las 54 semanas. La resistencia en este estudio ha sido de 2/157 pacientes.

Estudio CAPELLA: en pacientes VIH positivos con múltiples resistencias. Se utilizó LEV con un régimen de base optimizado. Los resultados a las 52 semanas de uso de LEN, tanto oral como s.c. con un régimen de base optimizado, muestran un 83% de supresión viral, utilizando LEN cada 6 meses y sus regímenes de base optimizado diario. La resistencia en el estudio ha sido de 8/72 pacientes.

El estatus actual de LEN: los estudios clínicos se detuvieron en diciembre 2021 debido a una situación de compatibilidad entre el medicamento y el material de los empaques. En junio 2021, se efectuó un NDA (nondisclosure agreement) para tratar con LEN a pacientes sumamente experimentados y con múltiples resistencias a medicamentos. Este año fue aprobado por la FDA, como el primero para tratamiento dos veces al año.

Inhibidores de maduración: GSK3640254
Previenen la unión proteolítica de posiciones específicas de la proteína Gag, la cual previene la creación de la poliproteína Gag-Pol en la etapa tardía de la replicación de VIH. En estudios en pacientes que no habían utilizado ningún ARV, demostraron actividad antiviral dependiendo de la dosis usada.

En las dosis de 140 mg diarios se apreció una disminución de 1.5 log en copias de VIH.
En la dosis de 200 mg diarios se vio una disminución de 2.0 log en copias de VIH. El medicamento ha sido bien tolerado por los participantes.

Con este medicamento hay dos estudios en curso:

Estudio DINAMIC: en fase 2b (100,150 o 200 mg) + Dolutegravir vs DTG+3TC en el brazo control en pacientes que no han utilizado ARVs; y

Estudio DOMINO: está en fase 2b; evalúa la seguridad y eficacia de GSK3640254 (100,150, o 200 mg) vs DTG/3TC/ABC vs DTG/FTC/TAF en pacientes no experimentados.

Anticuerpos neutralizantes de amplio espectro (broadly neutralizing antibodies: bNAb):
estos medicamentos se caracterizan por ser seguros, tener vidas medias prolongadas y amplia actividad antirretroviral suprimiendo la viremia. Pueden aumentar la respuesta inmunológica existente en los pacientes y podrían tener el potencial de eliminar directamente las células infectadas; se considera que podrían trabajar con los reservorios de VIH en el cuerpo. Actualmente se encuentran todos en investigación, esperando resultados para tratamiento.

Comentario

Hay varios los medicamentos en estudio y en el horizonte, pero aún queda espacio para hacer más y mejores, con menos cantidad de pastillas, con más tiempo de duración y que nos guíen a la cura del VIH y a un futuro de cero contagios.

Referencias

• CROI; 2022, 2021, 2020.
• CDC; 2022.