Obesidad e hipertensión en niños: Nuevos retos para el pediatra del siglo XXI
Melvin Bonilla Félix, MD
Director, Departamento de Pediatría
Escuela de Medicina,
Universidad de Puerto Rico
Definición e incidencia
La obesidad se define en adultos como el índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a 30 kg/m2. En niños la definición está basada en datos normativos del IMC: el sobrepeso se define como IMC entre el 85 al 95 percentil para edad y género, y la obesidad como IMC igual o mayor al 95 percentil.
La incidencia de la obesidad ha aumentado significativamente en las dos últimas décadas, en niños y adultos.[[Ogden CL, ea. Prevalence and Trends in Overweight Among US Children and Adolescents. JAMA. 2002;288(14):1728-1732.]] Del mismo modo, la incidencia del síndrome metabólico, definido como la asociación de obesidad abdominal, hiperlipidemia, diabetes e hipertensión, ha aumentado en la población general.[[Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37:1595-607.]]
Relación entre obesidad e hipertensión
El aumento de sobrepeso y obesidad se relaciona con el aumento en la incidencia de hipertensión en niños, observado desde la década de 1980. Se proyecta que en los próximos años la incidencia de hipertensión pediátrica se acercará al 5%. La presión alta en niños obesos ha alcanzado una prevalencia de 20 a 30% y es 5 a 7 veces mayor que en niños con peso saludable.
Se ha demostrado que un aumento de grosor del pliegue cutáneo a nivel sub-escapular, una medida de adiposidad central, se correlaciona con aumento en la presión arterial.[[Shear CL, Freedman DS, Burke GL, Harsha DW, Berenson GS. Body fat patterning and blood pressure in children and young adults. The Bogalusa Heart Study. Hypertension. 1987;9:236-244.]] Así como la presión arterial se correlaciona con el peso, también lo hace con la circunferencia abdominal. Datos preliminares en niños puertorriqueños confirman estas tendencias preocupantes.[[Prieto M, ea. Increasing Prevalence of Essential Hypertension in Children: Concerning New Trends. Pediatr Res 2011.]]
Mecanismos de hipertensión en obesidad
La leptina, una adipoquina producida por el tejido graso, aumenta en la obesidad, para disminuir el apetito y aumentar el gasto calórico. En pacientes no obesos, esta hormona aumenta la sensitividad a la insulina. Los pacientes obesos desarrollan hiperleptinemia y resistencia a la leptina. Este aumento en la leptina produce un aumento en la actividad del sistema simpático. Mutaciones aisladas en el gen de la leptina en humanos producen obesidad severa, sin alteración en la presión arterial. Todo esto sugiere que la leptina es necesaria para el desarrollo de hipertensión en obesos. A su vez, la hiperleptinemia induce un aumento en la producción de radicales libres y disminución en los niveles de óxido nítrico, lo que resulta en vasoconstricción, retención de sal y, por ende, en hipertensión.
La adiponectina, la adipoquina más secretada por los adipocitos, aumenta la sensitividad a la insulina. Interesantemente, al contrario de lo que se observa con la leptina, existe una correlación inversa entre los niveles circulantes de adiponectina y el índice de presión sistólica en niños.[[Shatat IF, ea. Relationship between adiponectin and blood pressure in obese adolescents. Pediatr Res 2009; 65: 691–695.]]
El angiotensinógeno es producido por el tejido adiposo. Así, el adipocito mantiene su propio sistema de reninaangiotensina- aldosterona, que juega un rol importante en la regulación de la presión arterial en la obesidad.[[Massiéra F, ea. Adipose angiotensinogen in adipose tissue growth and blood pressure regulation. FASEB 2001; 15: 2727 – 2729.]]
La asociación entre apnea obstructiva del sueño (AOS) e hipertensión se ha descrito en niños y adultos. La incidencia de AOS en pacientes obesos normotensos es del 29%, comparada con el 64% en pacientes obesos e hipertensos. El mecanismo incluye la activación del sistema simpático.[[Reade EP, Whaley C, Lin JJ, McKenney DW, Lee D, Perkin R. Hypopnea in pediatric patients with obesity hypertension. Pediatr Nephrol 2004; 19: 1014-1020.]]
Evaluación
Aunque la incidencia de la hipertensión secundaria en la enfermedad del parénquima renal es mayor en niños y adolescentes luego de los primeros 2 años de vida, la obesidad parece ser actualmente el factor de riesgo más frecuente en pacientes hipertensos pediátricos. Por ello, la evaluación del niño hipertenso debe ser individualizada y hecha de forma escalonada, considerando factores de riesgo o hallazgos en el historial o en el examen físico que sugieran causas secundarias.
La evaluación debe incluir un examen renal con ultrasonido para descartar anomalías anatómicas o masas. Adicionalmente, los análisis de orina y electrolitos ayudan a identificar a la mayoría de los pacientes con enfermedad del parénquima renal o desórdenes del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Esta evaluación puede ser suficiente para establecer el diagnóstico de hipertensión relacionada con la obesidad.
Si la hipertensión no se controla bien con tratamiento farmacológico tradicional, se debe proceder a una segunda fase diagnóstica para descartar enfermedad renovascular con medición de los niveles de renina y aldosterona. Las muestras deber ser tomadas en condiciones controladas y antes de comenzar un tratamiento, ya que la disminución en la presión arterial y la mayoría de los medicamentos tienen un efecto en el sistema renina-angiotensina-aldosterona que podría afectar los resultados.
Además, es importante evaluar la presencia de daño a órganos como el corazón. El ecocardiograma determina el tamaño de las cámaras cardiacas y descarta la presencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo, un predictor independiente de morbilidad y mortalidad cardiovascular, presente en el 30 a 40% de los niños y adolescentes hipertensos.
La polisomnografía debe ser considerada en los pacientes con historial sugestivo de AOS y en aquellos pacientes difíciles de controlar. Estudios en adultos demuestran la presencia de AOS en cerca del 82% de los pacientes hipertensos resistentes al tratamiento farmacológico tradicional.
Manejo
La reducción de peso es el cambio terapéutico en estilo de vida más importante. Disminuir 10 kg de peso puede inducir una disminución en la presión arterial entre 5 a 20 mmHg. Si esto se acompaña con ejercicio cardiovascular, el efecto puede ser mayor.
De ese modo, independientemente de la causa primaria, la reducción de peso es la medida terapéutica más importante en todo paciente hipertenso con sobrepeso u obeso. No obstante, la terapia farmacológica no debe ser retrasada mientras se espera reducciones de peso en el paciente.
Por el contrario, pacientes con hipertensión sintomática o estadio 2 deben ser tratados inmediatamente y si la presión disminuye con reducción de peso, el fármaco puede ser retirado en el futuro una vez que la presión se normalice.
La experiencia con cirugía bariátrica en niños y adolescentes es sumamente limitada y no existen recomendaciones estandarizadas en este momento. Aparte del beneficio a corto plazo en los parámetros metabólicos del paciente, aún se desconocen los posibles efectos a largo plazo de estas cirugías.
Terapia farmacológica
La meta del tratamiento es mantener la presión arterial por debajo del 90 percentil para edad, género y talla, o menor de 130/80 mmHg en adolescentes.
Al escoger terapia farmacológica, se debe considerar que los bloqueadores no selectivos de los receptores beta aumentan la resistencia a insulina, lo cual podría elevar el riesgo cardiovascular del paciente. Por el contrario, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina e inhibidores del receptor de angiotensina 2 pueden aumentar la sensitividad a insulina.
Comentario
Debido a la epidemia de obesidad en muchos países del mundo, se observan cada vez más niños y jóvenes hipertensos. El tratamiento requiere tomar en cuenta factores genéticos, familiares, sociales, estudios de laboratorio e imágenes y, sobre todo, una disciplina para disminuir el peso.
