Osteoporosis:
La crisis en su tratamiento
Radamés Sierra-Zorita, MD, FACP, FACR
Reumatólogo
787.765.3245
La osteoporosis es una condición metabólica ósea caracterizada por una reducción en la densidad del hueso debido a la pérdida marcada en la masa ósea. Esto tiene como consecuencia una alteración en la microarquitectura del hueso y, por lo tanto, un incremento en el riesgo de fractura. Las fracturas, a su vez, acarrean un aumento tanto en la morbididad como en la mortalidad del paciente.
Fracturas por osteoporosis y mortalidad
Muchos estudios han comprobado que las fracturas asociadas a la osteoporosis conllevan un elevado costo, no solo en su tratamiento –médico y ortopédico–, sino también en la rehabilitación a largo plazo. Un 25% de los pacientes que tienen una fractura de cadera necesita cuidado a largo plazo, ya sea en instituciones de cuidado o por personal particular especializado.
Ya en 1964 se publicaron estudios epidemiológicos (en Suecia) demostrando la alta relación entre una fractura de cadera y la mayor mortalidad asociada a esta. En los años siguientes, se identificaron factores de riesgo asociados al riesgo de tener una fractura.
Densitometría y diagnóstico de osteoporosis
En la década de 1980 se avanzó en el diagnóstico con la densitometría ósea que permite cuantificar en forma veraz y costo-efectiva la densidad mineral ósea (primero en la muñeca y ahora en las vértebras y cadera). A su vez, nos ofrece cifras que se traducen fácilmente al riesgo estadístico de cada paciente de tener una futura fractura por osteoporosis.
Evolución en el tratamiento
En 1940, Fuller Albright demostró que el uso de estrógenos en la mujer postmenopáusica reducía significativamente el desarrollo de osteoporosis. Esta modalidad terapéutica sentó la pauta en el tratamiento de la osteoporosis en la mujer hasta la publicación del estudio WHI (Women’s Health Initiative) en 2002. Este demostró una asociación entre la utilización de estos fármacos y enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y el cáncer de seno, alejándonos de su uso. Ya en 1974, se había reportado el uso de bifosfonatos para tratar la enfermedad de Paget, pero fueron los estudios FIT (Fracture Intervention Trial) publicados entre 1996 y 1998 los que demostraron que el alendronato (un aminobisfosfonato) reducía el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales, así como las de caderas en las mujeres postmenopáusicas con osteoporosis. Estudios subsiguientes demostraron la utilidad de estos fármacos en el tratamiento de la osteoporosis en el hombre y en la osteoporosis por causas secundarias, como el uso de corticosteroides. En los años siguientes, se sumaron otros agentes antiresortivos (risedronato, ibandronato y zoledronato), un modulador selectivo del receptor de estrógeno (raloxifeno), un inhibidor de RANK-L (denosumab) y, por último, 2 agentes anabólicos capaces de formar hueso (teriparatide y recientemente abaloparatide).
Avances – Reembolsos – Temores
La introducción de estos fármacos junto al uso diagnóstico de la densitometría ósea resultó en una reducción sostenida en el número de fracturas de caderas en los Estados Unidos hasta 2012. Desde ese año hasta 2015, se ha observado una estabilización en la reducción de este tipo de fractura. Esto ha resultado en más de 11 000 nuevas fracturas de cadera en el periodo entre 2013 y 2015. Además, a partir de 2008, se ha reportado una reducción significativa en el número de recetas de bifosfonatos. Expertos en la materia achacan esta deceleración a varios factores, entre ellos, la reducción en reembolso del costo de la densitometría ósea por las entidades aseguradoras, lo que resulta en una reducción en la implementación del estudio, el creciente temor de los pacientes al potencial bajo –pero existente– de efectos secundarios asociados a estos fármacos, en particular la osteonecrosis de la mandíbula y las fracturas atípicas de fémur, así como la falta de premura por parte de los profesionales de la salud en reconocer y evitar las consecuencias de las fracturas.
Además, hay algunas oportunidades perdidas por la clase médica al no reconocer la importancia de la fractura de muñeca y las fracturas vertebrales asintomáticas como factor pronosticador de futuras fracturas, que, a su vez, han abonado en la ampliación de esta brecha de tratamiento y en la creación de una verdadera crisis en el tratamiento de esta condición.
Opciones de cambio
Para controlar la crisis, se deben alcanzar metas de crear conciencia, tanto en el paciente como en el médico, sobre la importancia de reconocer factores de riesgo e implementar tratamientos efectivos que eviten esa primera fractura. Además, se debe educar sobre esto y aclarar dudas sobre posibles efectos secundarios, y tomar decisiones terapéuticas conjuntas entre el médico y el paciente. También se podría mejorar el reembolso de las densitometrías para promover su uso más amplio.
La implementación de servicios de enlace de fracturas en hospitales ha servido de modelo en algunos sistemas médicos para evitar que el paciente que es intervenido quirúrgicamente por una fractura de cadera deje el hospital sin tener una densitometría de seguimiento y un plan de tratamiento.
Comentario
Es tiempo de unir fuerzas y de encaminarlas en estrategias que reviertan las tendencias actuales y que puedan reducir la brecha en el tratamiento de esta condición.
