Articulos médicos

PET-CT en Oncología

PET-CT se ha convertido en la nueva frontera en diagnóstico por imágenes

del paciente oncológico al evaluar simultáneamente los cambios anatómicos

y metabólicos de los procesos malignos.

Jorge R. Toro Ramírez, MD
Especialista en Medicina Nuclear, Introduce la tecnología de PET en Puerto Rico en el 2003, se desempeña en Centro Sononuclear de Río Piedras, Hospital Oncológico Centro Médico, Somascan Inc., Somascan Centro Cardiovascular Centro Médico y Hospital Ryder Memorial.

jtoro@aim.com

PET ES UNA NUEVA e importante alternativa en Medicina Nuclear. Al igual que en los estudios nucleares clásicos, el concepto clave es la administración de trazadores radiactivos. Estos radiofármacos son moléculas o sustancias parecidas a las que el cuerpo humano utiliza a diario, marcadas e identificadas por un componente radioactivo que emite energía. Este se localiza selectivamente en aquellas zonas u órganos con predilección para la molécula inyectada y desde allí emite energía que es detectada por los “scanners” nucleares.

Fig. 1 Distribución fisiológica de FDG

En el caso de PE T-CT, el radiofármaco más utilizado es la glucosa radioactiva (FDG). La utilización aumentada y exagerada de glucosa por los procesos cancerosos es la base por la cual las condiciones oncológicas puedan ser eficazmente caracterizadas por la tecnología de PE T-CT.

Al realizar el estudio en pacientes oncológicos lo usual es que las imágenes abarquen desde el meato externo auditivo hasta la mitad de los muslos. En algunas indicaciones, como por ejemplo en casos de melanoma, se incluye todo el cuerpo.

El cerebro no suele ni debe de ser incluido debido a que normalmente su metabolismo utiliza significativas cantidades de glucosa, lo que hace que lesiones pequeñas sean difíciles de detectar. En caso de malignidades que metastatizan al cerebro, un MRI es más efectivo que el PE T-CT para cernimiento cerebral de estos pacientes.

Indicaciones

Las indicaciones generales para realizar un estudio de PET-CT son:

Fig 2. Pa ciente de 45 años recién diagnosticada con cáncer de mama. PET-CT con propósito de esta dio: Confirma tumor primario y demuestra metástas is a ganglio axilar.

• Determinar si una lesión tiene alta

probabilidad de ser maligna o no.

La indicación surge cuando lesiones halladas por otras modalidades son sospechosas de malignidad. Lesiones malignas suelen ser altamente ávidas de FDG, concentrando así gran cantidad del radiofármaco. Esa concentración puede ser cuantificada en SUVs (referencia para el grado de aumento metabólico de una lesión). Aquellas lesiones con valores sobre 2.5 SUV tienen una considerable probabilidad de malignidad por lo que muchas veces se recomienda biopsia. Es importante considerar que las lesiones malignas suelen aumentar sus SUVs con las horas, no así los procesos inflamatorios. En algunos casos, obtener imágenes tardías puede diferenciar un proceso neoplásico de uno inflamatorio.

• Determinar un posible tumor primario.

Esta indicación incluye pacientes con una metástasis documentada o pacientes con Síndromes Para-Neoplásicos.

Los casos más comunes son las metástasis a ganglios cervicales en tumores de cabeza y cuello. En estos casos, hasta un 20% de los tumores primarios no detectados inicialmente pueden ser localizados con un PET-CT.

Fig 3. Mujer con diagnóstico de Linfoma no Hodgkin. Estudio PET-CT inicial y luego del primer ciclo de quimioterapia

• Estadío inicial de una malignidad confirmada

histológicamente.

Entre las malignidades donde la eficacia de PE T-CT es insuperable figuran el linfoma, el cáncer de esófago y de pulmón. En neoplasias del seno o melanoma es altamente efectivo en el estadío inicial; aunque en caso de ser el PE T-CT negativo esto no sustituye al rastreo de nódulos regionales y/o muestreo de nódulos centinelas.

En linfoma por ejemplo el estudio de PET-CT suele ser tan o más exacto que una punción medular para definir extensión al esqueleto.

• Monitoreo de Respuesta a Tratamiento.

Esta suele ser una de las indicaciones más importantes para PET-CT. La logística es sencilla: La respuesta metabólica precede cualquier reducción en tamaño de una lesión en particular. En neoplasias como linfoma o cáncer de seno, los cambios metabólicos se comienzan a observar desde el primer ciclo de quimioterapia (Fig #3). En pacientes con respuesta adecuada al tratamiento, en el PET-CT se suele observar una significativa disminución en las cifras de SUVs.

En un estudio realizado en nuestro laboratorio en pacientes con linfoma, se logró corroborar que una respuesta metabólicamente satisfactoria luego del primer ciclo de quimioterapia, era de excelente valor pronóstico.

En la actualidad estamos realizando otro protocolo en mujeres con cáncer de seno localmente avanzado, casos que serán sometidos a quimioterapia neoadyuvante previa a la cirugía.

Fig 4. Hombre con cáncer colo-recta l. Status post hemicolectomía y quimioterapia adyuvant e. Presenta aumento en CEA. PET-CT detecta lesión hipodensa e hipermeta bólica en el hígado

• Control y re-estadiaje luego de finalizar tratamiento.

PE T-CT es muy útil luego que el paciente es sometido a radioterapia y/o quimioterapia, en tumores relativamente comunes como lo son de pulmón, colo-rectal, cabeza y cuello, ginecológico, seno y linfoma. En el caso de esófago, la evaluación con PE T-CT luego del tratamiento es la alternativa más certera y la que mejor se correlaciona con los hallazgos histopatológicos.

En estos pacientes es sumamente importante el intervalo de tiempo entre el tratamiento y el PETCT. Luego de radioterapias se debe de esperar unas 6 semanas para evitar falso positivos secundarios a procesos inflamatorios causados por el tratamiento, y en casos de cirugías, unas 8 semanas. Lo mismo aplica en el caso de quimioterapia (esperar de 6 a 8 semanas), para evitar falsos negativos por el factor de reducción del metabolismo secundario a la terapia

• Sospecha de recurrencia después del

tratamiento de una malignidad.

En varios tumores se monitorea al paciente con marcadores tumorales seriados, como el CEA (carcionoembrionic antigen) en cáncer del tracto gastrointestinal. PE T-CT ha demostrado una superioridad marcada (hasta sensitividades en los 90%) cuando se compara con otras modalidades radiológicas.

En otro grupo de pacientes como en aquellos con tumores de cabeza y cuello o con tumores cerebrales, donde los tratamientos quirúrgicos y/o de radioterapia, alteran los planos anatómicos, el monitoreo con PET-CT se convierte en algunos casos en la única herramienta certera para detectar recurrencia.

• Sospecha de recurrencia después del tratamiento de una malignidad.

En varios tumores se monitorea al paciente con marcadores tumorales seriados, como el CEA (carcionoembrionic antigen) en cáncer del tracto gastrointestinal. PE T-CT ha demostrado una superioridad marcada (hasta sensitividades en los 90%) cuando se compara con otras modalidades radiológicas.

En otro grupo de pacientes como en aquellos con tumores de cabeza y cuello o con tumores cerebrales, donde los tratamientos quirúrgicos y/o de radioterapia, alteran los planos anatómicos, el monitoreo con PET-CT se convierte en algunos casos en la única herramienta certera para detectar recurrencia.

Indicaciones cubiertas por Medicare

Medicare y la mayoría de planes médicos, cubren las siguientes indicaciones:

– Nódulo Pulmonar Solitario: para diagnóstico.

– Cáncer Pulmonar (Non-Small Cell Lung Cancer): estadío, re-estadío y recurrencias.

– Linfoma: estadío, re-estadío y recurrencias.

– Cáncer esofágico: estadío, re-estadío y recurrencias.

– Cáncer colo-rectal y ano: estadío, re-estadío y recurrencias.

– Melanoma: estadío, re-estadío y recurrencias.

– Cáncer de mama: estadío y monitoreo de terapia

– Tumor de cabeza y cuello: estadío, re-estadío y recurrencias.

– Cáncer de ovario: sólo estadío; en pacientes con

– C T y/o MRI negativos para metástasis en pelvis.

– Cáncer de cérvix: estadío y re-estadío.

– Cáncer tiroideo: recurrencia; para aquellos pacientes post tiroidectomía total con elevación de tiroglobulina y Rastreo (‘Scan’) con Yodo 131 negativo.

En la mayoría de estos tumores el estudio de PETCT permite un cambio dramático en la decisión del médico respecto a la continuación del tratamiento. Al disponer la información del PET-CT se suele variar el tratamiento en un porcentaje significativo, que en muchos casos supera el 30%.

National Oncologic Pet Registry (Nopr)

Desde Mayo del 2006, Medicare cubre otros tipos de cáncer, siempre y cuando el paciente participe del registro nacional de PET en cáncer. El Centro de Servicios a Medicare/ Medicaid (CMS por sus siglas en inglés) ha diseñado este registro de cáncer, donde el médico que refiere al paciente llena un cuestionario antes y después del PET-CT. El registro tiene la finalidad de obtener datos claros y específicos para definir la utilidad de PET en múltiples y variados tumores o casos de sospecha de malignidad (más información en www.cancerpetregistry.org).

Indicaciones más comunes utilizadas a través de registro:

1. O vario y útero: control y recurrencia.

2. P róstata: estadío inicial

3. O vario y útero: monitoreo de tratamien

to4. P róstata: recurrencia

5. O vario y útero: re-estadío

6. Gástrico: estadío inicial

7. P áncreas: estadío inicial

8. P róstata: control y re-estadío

9. C áncer de Vejiga: estadío.

10.Páncreas: en sospecha de malignidad.

Conclusión

El revolucionario desarrollo de PET-CT, ha abierto un mundo de nuevas posibilidades en el campo de imágenes diagnósticas. Estamos ya en la era de las Imágenes Biomoleculares (Molecular Imaging), donde los procesos de enfermedad son evaluados en sus más básicos componentes. PET-CT con FDG es sólo la punta del iceberg. Nuevos radiofármacos basados en amino-ácidos, material genético, receptores tumorales entre otros definirán nuevos parámetros y límites en el diagnóstico y monitoreo del paciente oncológico.