Previniendo la primera cesárea

Más de un tercio de las embarazadas en los Estados Unidos dan a luz por cesárea. En Puerto Rico la tasa es aún mayor y llega al 49%. La cesárea es la cirugía mayor más común en los Estados Unidos. Aunque el aumento dramático de las cesáreas, desde el año 1995, se atribuye en parte a un aumento en la frecuencia de cesáreas primarias, también es consecuencia de la disminución de intentos de partos vaginales después de una cesárea.

La morbilidad asociada al parto por cesáreas repetidas es cada vez mayor. Esto incluye la mal placentación como la placenta previa y la acreta, sin contar los accidentes tromboembólicos. Por eso es importante prevenir la primera cesárea. Múltiples factores contribuyen al aumento en la tasa de estas cesáreas primarias. Hay estrategias recomendadas por instituciones y sociedades nacionales de obstetricia y ginecología dirigidas a lograr este objetivo. En este artículo discutiremos algunas de ellas.

Indicaciones para cesárea primaria

Hay numerosas indicaciones para una cesárea primaria, algunas prevenibles. Son muy pocas las indicaciones absolutas para una cesárea, por ejemplo, placenta previa, vasa previa o prolapso de cordón. Las indicaciones más comunes para cesárea primaria incluyen, entre otros: mala presentación, embarazo múltiple, desorden hipertensivo, macrosomía, petición materna, arresto en primer o segundo estadio de parto, inducción fallida y trazado fetal cardiaco que no ofrece garantías para el bienestar fetal. La mayoría de las indicaciones son modificables y con potencial para bajar la tasa de cesáreas primarias.

Manejo del parto y efecto en cesáreas

Las decisiones con respecto al manejo anteparto e intraparto pueden tener un efecto significativo en la probabilidad de terminar con una cesárea. Dos de las áreas en las que podemos impactar significativamente en la reducción de las cesáreas primarias son las inducciones y los desórdenes del arresto del parto.

Aspectos de la inducción _ La posibilidad de lograr un parto vaginal es mayor cuando se inicia espontáneamente. Con una inducción, sobre todo, si se intenta en una primeriza con el cérvix no favorable, disminuye la posibilidad del parto vaginal. Por eso, no se recomienda una inducción con el cérvix no favorable antes de las 39 semanas de gestación, a menos que existan indicaciones claras para el beneficio materno o fetal. La puntuación de Bishop se ha utilizado para describir si el cérvix es favorable o no a la inducción. Un cérvix se considera favorable cuando tiene una puntuación de más de 8. También, hay agentes para preparar el cérvix para la inducción, lo que a la vez puede disminuir la duración del parto.

Es de gran importancia ser rigurosos antes de decidir que una inducción es fallida. Esto es así cuando fracasamos en generar contracciones regulares (cada 3 minutos) y cambio cervical, después de por lo menos 24 horas de haber administrado oxitocina, con rotura de membranas, si posible.

Arresto en los estadios del parto _ Además, debemos ser estrictos antes de determinar que ha habido un arresto del parto en la fase activa. El primer estadio del parto se considera desde que la paciente logra de 4 a 5 cm de dilatación cervical hasta llegar a dilatación completa. Podemos concluir que hay un arresto en el primer estadio del parto cuando la paciente tiene 6 cm o más de dilatación con rotura de membranas, sin cambio cervical, por 4 horas o más con contracciones adecuadas (>200 unidades de Montevideo) o 6 horas o más con contracciones inadecuadas.

El segundo estadio del parto incluye desde que la paciente obtiene una dilatación completa hasta el alumbramiento. Un arresto en el segundo estadio del parto es aquel en el cual no hay progreso en descenso o rotación del bebé por 4 horas o más, en una nulípara, 3 horas o más en una multípara sin anestesia epidural. Esto también se considera cuando no hay progreso por 3 horas o más, en una nulípara, o 2 horas o más en una multípara sin anestesia epidural. Esto es así porque después de lograr 6 cm de dilatación las mujeres multíparas tienen un parto más rápido que las mujeres nulíparas.

Las malpresentaciones y los trazados fetales _ Otras áreas donde podemos tener un impacto significativo en la reducción de la primera cesárea son las malpresentaciones y un trazado fetal cardiaco que no ofrece garantías para el bienestar fetal.

En el caso de malpresentaciones debemos ofrecer a las pacientes una versión cefálica externa y referirla a instituciones donde se esté practicando este procedimiento, si la paciente no tiene una contraindicación para el mismo. Las contraindicaciones para el procedimiento son: anomalías uterinas, sangrado del tercer trimestre, embarazos múltiples, oligohidramnios, insuficiencia úteroplacentaria, vuelta de cordón alrededor del cuello fetal, cesárea previa o cirugía uterina significativa, y desproporción céfalopélvica obvia.

Los trazados fetales se dividen en tres categorías: Los trazados categoría I se consideran normales, porque son altamente predictivos de ausencia de acidemia fetal. Los categoría III se consideran anormales y predictivos de acidemia fetal. Los de categoría II son aquellos que no pueden incluirse en las otras dos categorías descritas. Los trazados categoría III requieren ser evaluados inmediatamente y aplicar maniobras de resucitación fetal intauterina. Estas maniobras pueden ayudar a evitar cesáreas innecesarias. Si los esfuerzos son infructuosos, debemos terminar el embarazo inmediatamente. Los trazados categoría II requieren una atención especial, pero no exigen en sí terminar el embarazo de inmediato. Existen maniobras para mejorar le perfusión útero-placentaria que pueden revertirlos a categoría I. Debemos continuar capacitando a los obstetras en la interpretación y manejo de estos trazados a través de talleres de educación médica continua.

Conclusión

Ante el alarmante incremento en cesáreas a nivel nacional y en Puerto Rico, es necesario que tomemos medidas inmediatas dirigidas a lograr una reducción en dicha tasa. Por eso exhortamos a los obstetras e instituciones donde se practica la obstetricia a adoptar las estrategias mencionadas en este artículo.

Referencias

• Preventing the First Cesarean Delivery: Summary of a Joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, and American College of Obstetricians and Gynecologists Workshop. Catherine Y. Spong, MD, ea. .Obstetrics & Gynecology, Vol. 120. N^o. 5, Nov. 2012, pages 1181-1193.
• External Version, Maternal Fetal Medicine, Principles and Practice, 7^th Edition, pages: 692-693.
• Safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstetric Care Consensus N^o. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014;123:693–711.