Profilaxis preexposición como prevención para el VIH

Vilmary Sierra Rosa, MD, AAHIVS
Especialista en VIH y medicina de adicción
Presidente, Asociación de médicos tratantes de VIH,
Miembro del board de directores de la American Academy of HIV Medicine,
Subdirectora médica del Concilio de Salud Integral de Loiza
Tiene practica privada en Carolina.

Cifras del VIH e importancia de la protección

Para el año 2019, se registraron en los Estados Unidos 1.5 millones de nuevos pacientes diagnosticados con VIH y se calculó, ese mismo año, que cada día se registraban 4,100 nuevas infecciones con este virus.

Para disminuir esta cifra, podemos utilizar la PrEP (profilaxis preexposición), maximizando su potencial de utilización con dosis diaria de TDF/FTC (tenofovir disoproxil fumarate/emtricitabine) en conjunto con el uso de profilácticos. Adicionalmente, se dispone y se estudian en la actualidad otros medicamentos para PrEP.

Población en riesgo de infección por VIH

En 2021, los CDC llevaron a cabo una actualización para identificar a los individuos con riesgo sustancial de adquirir la infección del VIH. Las personas que calificarían en este grupo son:

• Adultos o adolescentes activos sexualmente en los últimos 6 meses, que tienen una pareja VIH positiva (en especial si esa pareja está detectable o si desconoce su estatus);
• Si esa pareja ha tenido alguna ETS (enfermedad de transmisión sexual) en los últimos 6 meses y una historia de pobre uso de protección (profilácticos) o ninguno; y
• Personas que utilizan drogas intravenosas o tienen parejas que las usan.

Evaluación antes del tratamiento

Para comenzar el tratamiento de PrEP, se le debe explicar al paciente que hay que hacerle todas las pruebas de cernimiento* para calificar para el tratamiento. Estas pruebas basales son: VIH Ag/Ab, CMP, CBC, ETS, entre otras. Si en esta evaluación el paciente sale positivo, entonces se debe pasar a efectuar otras pruebas. Si estas confirman positividad al VIH, debe ser orientado y contactado con el centro de su predilección para recibir tratamiento. El paciente que es negativo al VIH, pero que está en riesgo de contagio también tiene opciones de PrEP.

Seguimiento durante el tratamiento

Además de darles soporte de adherencia a los medicamentos y soporte para la reducción de riesgos a los pacientes en PrEP, el seguimiento debe darse cada 3 meses, efectuándoles las siguientes pruebas: VIH Ag/Ab, VIH PCR, gonorrea/clamidia (oral, rectal y vaginal) y sífilis. Es necesario realizarles las mismas pruebas cada 6 meses, añadiendo una de función renal.

Si el paciente prefiere un tratamiento con inyectable una vez al mes, entonces se le orientará para el uso de cabotegravir (Apretude®). Se efectuará el mismo tipo de cernimiento que para el uso de las píldoras, siendo las pruebas de laboratorio diferentes:

• Al primer mes luego de la inyección: VIH Ag/Ab, HIV PCR.
• Cada 2 meses, luego de la tercera inyección, se volverán a efectuar estas pruebas, además de las de ETS cada 4 meses; y
• A los 12 meses, se volverá a discutir con el paciente si desea seguir con el tratamiento inyectable.

Recomendaciones al dejar tratamiento

Si el paciente decide dejar el tratamiento, se le debe orientar sobre los riesgos de contagio durante lo que se llama “tail” (o “la cola”) del tratamiento, mientras bajan los niveles del medicamento según pasa el tiempo, además de informarlo sobre los riesgos de contagio y sobre cómo prevenirlo. Si la PrEP es indicada o deseada, pero no se quiere continuar con el inyectable, se puede orientar al paciente al uso de las pastillas F/TDF o F/TAF, y también, propiciar que siga con las visitas de seguimiento y con las pruebas de laboratorio.

Algunos medicamentos en estudio

Hay diferentes medicamentos que se encuentran bajo estudio para la PrEP, como son:

Anillo de dapivirina mensual
Este anillo vaginal flexible desarrollado por IPM (International Partnership for Microbicides) –que libera en forma lenta el medicamento– es para el uso sumamente discreto de las mujeres, pues ellas mismas se lo aplican mensualmente. En los estudios en fase 3, se ha visto una reducción de riesgo de contagio del 30%. En los estudios open-label se ha demostrado un uso mayor y la reducción del riesgo de contagio es del 50%;

Islatravir (MK-8591):
Es el primer inhibidor de translocación de la transcriptasa reversa del nucleósido (NRTTI) que se está investigando tanto para tratamiento, como para prevención. Este inhibe la reproducción del virus por múltiples mecanismos de acción para la supresión de la replicación del VIH. Se está desarrollando como implantes para utilizarlo como prevención;

Lenacapavir (GS-6207):
Es el primero de la clase de inhibidores de la cápside del VIH. Tiene varios mecanismos de acción, al igual que el antes mencionado; se está estudiando tanto para prevención como para tratamiento de larga duración; y

Anticuerpos monoclonales ampliamente neutralizantes:
Están en estudio tanto para prevención como para tratamiento con grandes esperanzas, pues se ha visto que son de larga duración y que, al ser utilizados como tratamiento, podrían entrar hasta los llamados “santuarios” donde se encuentran los reservorios del VIH en el cuerpo y, así, aniquilar esas células.

Comentario

Se puede apreciar que el horizonte de la prevención es promisorio. En la medida en que evoluciona la investigación, aumenta la esperanza de un futuro sin contagios de VIH.

Referencias

• CROI 2022, 2021, 2020
• CDC