Psiquiatría de trasplante

Nicolás Hernández Sanabria, MD
Psiquiatra de Trasplante
Psiquiatra de Niños y Adolescentes,
Auxilio Centro de Trasplante

La prevalencia de las condiciones mentales varía de acuerdo a la población a la que nos referimos. Por ejemplo, en pacientes hospitalizados se observa una mayor prevalencia de depresión (hasta 4 veces más que en la población general). De igual forma, las condiciones psiquiátricas tienen mayor prevalencia en enfermedades médicas crónicas, como en la enfermedad renal terminal (ESRD) y en la enfermedad crónica hepática (CLD). Hay evidencia que establece que diagnósticos psiquiátricos comórbidos con ESRD y CLD en pacientes trasplantados aumentan la morbilidad y mortalidad del paciente si no recibe un tratamiento psiquiátrico adecuado. Por eso son importantes el diagnóstico temprano y el tratamiento de las condiciones psiquiátricas en un centro de trasplante.

La evaluación psiquiátrica en un centro de trasplante se dirige a descartar contraindicaciones psiquiátricas absolutas y relativas para un trasplante de órgano, y a diagnosticar y tratar condiciones psiquiátricas preexistentes o que surjan antes o después del trasplante El impacto que experimenta la persona con una condición terminal tiene síntomas emocionales que van desde un trastorno de ajuste a una depresión mayor, o cuadros de ansiedad moderada a severa. Además, los pacientes en un centro de trasplante tienen condiciones médicas que requieren múltiples medicamentos que pueden influir en el estado de ánimo o tener efectos secundarios neuropsiquiátricos.

El psiquiatra de trasplante lidera la evaluación psicosocial del paciente que –además de la evaluación del trabajador social– incluye identificar presencia de psicopatología, destreza del manejo de emociones, capacidad para consentir un tratamiento quirúrgico, nivel de funcionamiento neurocognoscitivo y apoyo familiar, entre otros. Hay instrumentos estandarizados que sirven de ayuda como SIPAT (Stanford Integrated Psychosocial Assessment for Transplant), que es una herramienta integral y estandarizada que, además, contribuye a identificar factores de riesgo negativos que inciden en el resultado del trasplante para establecer un plan de intervención durante la selección del candidato.

Las manifestaciones mentales en los candidatos a trasplante pueden variar de acuerdo a cada caso. El psiquiatra de trasplante realiza un diagnóstico diferencial entre el síntoma emocional y conductas en el contexto de la enfermedad física en cuestión. Así, un paciente con enfermedad crónica hepática puede presentar cambios en su estado de atención, de conducta, de emoción y de orientación secundarios a una encefalopatía hepática. También puede presentar cambios en el estado de ánimo y cognoscitivo como secuela de alcoholismo o dependencia a sustancias ilícitas. Por otro lado, en el paciente renal los síntomas de anorexia, falta de energía, insomnio, baja concentración y disminución de libido pueden deberse a la insuficiencia renal y no a un cuadro psiquiátrico

Pre Trasplante

La evaluación psiquiátrica pre trasplante busca diferenciar síntomas de un diagnóstico psiquiátrico de aquellos síntomas emocionales y/o conductuales de otra condición médica no psiquiátrica.

La depresión es la condición más frecuente en la enfermedad crónica renal (CKD), con prevalencia de hasta el 30%. Otro 25% muestra depresión leve, aunque su prevalencia aumenta en pacientes en hemodiálisis (41,6%). Además, están presentes otras condiciones, como trastornos del sueño (44%) y ansiedad. La mitad de los pacientes en ESRD presentan trastornos de ansiedad, siendo un tercio de forma intermitente y un 15% de manera persistente. La psicofarmacoterapia es más conservadora y toma en cuenta los cambios farmacocinéticos que se presentan en la condición renal y hepática.

El estrés psicológico, la ansiedad y las condiciones psiquiátricas como factores predictores de pobre cumplimiento post trasplante se presentan tanto en trasplante de órganos sólidos como en trasplantados de médula ósea. Las personas con un diagnóstico de salud mental o uso de sustancias tienen mayor riego de deterioro de su condición física sin un adecuado cuidado psiquiátrico. Así, se puede esperar ver personas con variados cuadros –desde deficiencias en el desarrollo hasta cuadros de esquizofrenia y trastorno bipolar– que son candidatos a trasplante.

Post Trasplante

Luego del trasplante, el delirium, la depresión mayor y el PTSD son frecuentes. Como en cualquier otro paciente médicamente enfermo que evaluamos por síntomas conductuales y afectivos, es importante considerar el cuadro médico que pueda ser similar en una condición psiquiátrica, además de la evaluación de efectos secundarios de medicamentos que puedan producir síntomas psiquiátricos. En esta etapa hay un elemento adicional: la terapia inmunosupresora. Aquí cobra una vital importancia la interacción fármaco-fármaco. Evitamos psicotrópicos que puedan competir con procesos de metabolización en el sistema citocromo P450 e inducir o inhibir la terapia inmunosupresora. Si bien es cierto que el paciente trasplantado de hígado recupera la función a nivel sistémico a cerca del mes de recibir el trasplante, otros pacientes recipientes alcanzan un funcionamiento fisiológico más lento o a lo largo del tiempo. Los medicamentos inmunosupresores pueden tener efectos secundarios psiquiátricos y algunos pacientes desarrollan cuadros depresivos con características melancólicas de difícil manejo.

Al año del trasplante, tanto el recipiente como la familia del donante pueden buscar un acercamiento por carta. El equipo de trasplante, junto con el psiquiatra, evalúa las ventajas y desventajas que puedan estar presentes y prepara al paciente para este encuentro voluntario. La literatura evidencia que esto ayuda a la familia del donante en el proceso de duelo y, al receptor, en un proceso de aceptación y gratitud.

Donante vivo

El psiquiatra también evalúa a donantes vivos. El trasplante de donante vivo lleva más de 5 décadas. La donación de hígado por donante vivo se realiza en niños desde 1998. Los donantes vivos de riñón pueden tener relación sanguínea con el receptor o no estar relacionados. Esta evaluación se dirige a identificar la capacidad para consentir una cirugía y a evidenciar que no existan coacción, estrategias de manejo del donante, presencia de condiciones psiquiátricas ni uso de sustancias. Las consecuencias psicológicas de los donantes han sido estudiadas y muestran una buena calidad de vida con una saludable capacidad de adaptación (resiliance). Sin embargo, donantes con condiciones psiquiátricas preexistentes han reportado consecuencias como ideas suicidas y síntomas psiquiátricos.

Otras consideraciones

La evaluación psiquiátrica en la población pediátrica se enfoca en la diana cuidador-paciente y juega un rol importante en el establecimiento de un adecuado grupo de apoyo, así como en la prevención e identificación temprana de condiciones psiquiátricas.

El psiquiatra de trasplante interviene como consultor y enlace, facilitando la comunicación entre los miembros del equipo de trasplante y otros comités del hospital (ética y legal). Además, educa en temas de salud mental, aboga por los pacientes de salud mental, participa en los comités de selección y brinda apoyo al equipo en la toma de decisiones. Pero, sobre todo, el psiquiatra de trasplante aporta y sostiene en el equipo esa visión integrada y holística del paciente, que es la persona que vive en cuerpo, mente y espíritu la experiencia de una vida finita.

Referencias

• La Pointe Rudow D, Charlton M. Sanchez et al.: Kidney and liver living donor: a comparison of experience. Prog Transpl 2005;15(2):185-191.
• Clemens KK, et al.: Psychosocial Health of living kidney donors: a systematic review Am J Transplant 2006; 6:2965-2977.
• Brian M. Iacoviello, PHD, Akhil Shenoy, MD et al.: The Live Donor Assessmet Tool: A psychosocial Assessment Tool for Live Organ Donor Psychosomatic 2015:56:254-261.
• Kathy Coffman, MD Special Report. Transplant Psychiatry issues for clinicians. Psychiatric Time, November 28, 2014.
• Trask PC, Paterson A et al.: Assessment of psychological distress in prospective bone marrow transplant patients. Bone Marrow Transplant 2002 Jun;29 (11): 917-25.
• CP Andreade, RC Sesso Depression in Chronic Kidney Disease and Hemodialysis Patient. Psychology 2012 Vol 3, No11, 974-978.
• -­ Stephen J. Ferrando Clinical Manual of Psychopharmacology in the Mediaclly Ill. 2010.
• Maldonado JR, Dubois HC et al. The Stanford Integrated Psychosocial Assessment for Transplantation (SIPAT): a new tool for the psychosocial evaluation of pre-transplant candidates. Psychosomatics. 2012 Mar-Apr;53(2):123-32.