ONCOLOGÍA

PSMA PET-CT:

Revolucionando el manejo del cáncer de próstata

Introducción

De acuerdo al Registro Central de Cáncer de Puerto Rico de 2016-2020, el cáncer de próstata es la neoplasia más común entre los hombres y la primera causa de muerte por cáncer (16.2%), entre estos. La prostatectomía radical (PR) y la radioterapia son tratamientos comunes con intención curativa para el manejo del cáncer de próstata localizado, pero desafortunadamente la recurrencia bioquímica (RBQ) es frecuente luego de estos tratamientos. La RBQ se define como un aumento del antígeno prostático específico (PSA) después de recibir tratamiento primario con intención curativa. Se consideran positivos:

• Valores de PSA iguales o mayores a 0.2 ng/ml en 2 evaluaciones consecutivas luego de la cirugía (PR); y
• Elevaciones de 2 ng/ml por encima del nadir de PSA luego de la radioterapia.

Usualmente las recurrencias ocurren cerca del lecho prostático o en ganglios linfáticos pélvicos, aunque también pueden presentarse en huesos, ganglios linfáticos retroperitoneales y, menos frecuentemente, en vísceras sólidas o en pulmones.

La detección temprana de una recurrencia es importante, particularmente cuando es local, ya que permite la opción de un segundo tratamiento con intención curativa.

Técnicas de diagnóstico por imágenes en cáncer de próstata

La resonancia magnética (MR) pélvica multiparamétrica es el estudio de elección para la localización intraprostática del cáncer de próstata, estratificando el nivel de sospecha para malignidad. Este estudio determina con precisión la invasión extracapsular con o sin extensión a órganos adyacentes, principalmente a las vesículas seminales.
Para determinar la enfermedad metastásica en pacientes diagnosticados de alto riesgo o para localizar tumores recurrentes, se han utilizado tradicionalmente la tomografía computarizada (CT) abdominopélvica, el MR abdominal y la gammagrafía ósea (bone scan) de cuerpo entero. Sin embargo, diversos estudios han demostrado una inferioridad diagnóstica comparada con las nuevas modalidades de imágenes moleculares utilizando la tomografía por emisión de positrones con tomografía computarizada (PET-CT).

El FDG PET-CT produce imágenes que combinan información metabólica y anatómica demostrando una alta presión diagnóstica. Aunque el primer trazador oncológico F-18 FDG ha sido ampliamente utilizado efectivamente para manejar muchos tumores sólidos malignos, posee una baja sensibilidad para la detección del cáncer de próstata y sus metástasis.

El antígeno prostático específico de membrana (prostate specific membrane antigen, PSMA) es una proteína presente en el tejido prostático, con concentraciones más elevadas en los tumores de próstata, tanto en los primarios como en las metástasis. A pesar de que el PSMA se expresa también en tejidos no tumorales como el cerebro, riñones, glándulas salivales, hígado e intestino delgado, lo hace con niveles más bajos que en las células tumorales. Marcar el PSMA con radiofármacos como galio 68 (Ga68) y fluoro-18 (F18) permite, a través de imágenes, la detección de los tumores prostáticos con mayor sensibilidad y especificidad.

PSMA PET-CT

La FDA ya ha aprobado dos tipos de radiofármacos de PSMA PET-CT que se han utilizado en Puerto Rico en los últimos años para evaluar pacientes con cáncer de próstata: Ga68 PSMA-11 (Illuccix®) producido por un generador y F18 DCPPyl (Pylarify®), producido por un ciclotrón.

Un estudio clave de investigación en hombres con diagnóstico de cáncer de próstata localizado con alto riesgo de desarrollar metástasis demostró que el PSMA PET-CT fue 27% más preciso que la técnica estándar en la detección de metástasis mediante la gammagrafía ósea y la tomografía computarizada (92% frente a 65%).¹ Con PSMA PET-CT fueron superiores la sensibilidad (85% vs. 38%) y la especificidad (98% vs. 91%). El PET-CT diagnosticó 22% más de las metástasis distantes. Los investigadores del estudio analizaron también cómo los resultados de estas pruebas influyeron en las decisiones de tratamiento del médico. Según los hallazgos de las pruebas con imágenes, el plan de tratamiento inicial cambió en el 15% de los hombres que se hicieron pruebas mediante técnicas de imagen convencionales, en comparación con el 28% de los hombres que se hicieron un PSMA PET-CT.

Varios estudios prospectivos de gran escala y multicéntricos han demostrado la superioridad del PSMA PET-CT sobre los métodos de imágenes convencionales diagnosticando recurrencias locales y metástasis prostáticas después de terapias iniciales hasta con niveles bien bajos de PSA.

Las recientes guías de la NCCN 2022 (National Comprehensive Cancer Network) han incluido el PSMA PET-CT como una alternativa más eficaz a las modalidades de imágenes diagnósticas tradicionales en la estatificación inicial del paciente con cáncer de próstata.

Algunos aspectos técnicos y administrativos

El desarrollo de una nueva generación de cámaras de PET-CT propulsada por inteligencia artificial y realzada por el desarrollo de cristales con singular resolución de 2.9 mm (United Medical Imaging Healthcare) ha permitido, en nuestra experiencia, la detección rutinaria de focos tumorales tan pequeños como de 3 mm de diámetro. También permite completar el estudio en menor tiempo y, además, utiliza una menor dosis de radiación para el paciente. Anticipamos que las figuras de sensibilidad y especificidad de PSMA PET-CT en referencia a gammagrafía ósea y tomografía computarizada aumentarán con la mayor utilización de esta innovadora tecnología.

En Puerto Rico y los Estados Unidos, el costo de los dos radiofármacos de PSMA sobrepasa los $5100 y $5500 por estudio. Sin embargo, algunos planes médicos han estado autorizando y reembolsando a los proveedores de este estudio, siempre y cuando la indicación clínica sea la correcta. Por esto, al ordenar el estudio es importante que el médico que refiera al paciente anote la indicación del estudio y adjunte copia de la patología positiva y, al menos, los últimos dos valores seriados del PSA en sangre.

Indicaciones aprobadas en la práctica clínica

1. Estatificación inicial de pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo para metástasis; y
2. Recurrencias o persistencia bioquímica (BCP) después del tratamiento inicial;
   Además:
3. En 2022, la FDA aprobó la tecnología basada en PSMA para también ofrecer tratamiento dirigido para ciertos pacientes con cáncer de próstata avanzado utilizando Lutecio-177 PSMA-617 (Pluvicto®). Antes de este tratamiento, el PSMA PET-CT determina la presencia e intensidad de las lesiones metastásicas. Es importante considerar que esta terapia estaría contraindicada en los casos en que se demuestra una baja expresión de PSMA.

Indicaciones potenciales

1. Biopsias dirigidas después de una biopsia negativa en pacientes con alta sospecha de cáncer de próstata; y
2. Monitoreo del tratamiento sistémico de cáncer de próstata.

Conclusión

El PSMA PET-CT se ha convertido rápidamente en el nuevo estándar de imágenes para el manejo eficaz de pacientes de cáncer de próstata. Tanto para el paciente inicial con alto riesgo de desarrollar metástasis como en los pacientes con RBQ, este estudio provee una precisión diagnóstica mayor que otras técnicas de imágenes convencionales. Los nuevos radiofármacos de PSMA ligados con Ga68 o y F18, junto a la nueva generación de cámaras de PET-CT vienen revolucionando favorablemente el manejo de los pacientes con cáncer de próstata.

Referencias

1. Hoffman MS, et al. Prostate-specific membrane antigen PET-CT in patients with high-risk prostate cancer before curative-intent surgery or radiotherapy (proPSMA): A prospective, randomized, multicenter study. Lancet. 395: 1208–1216 (2020).
2. Wolfgang FP, et al. PSMA PET/CT: Joint EANM procedure guidelines/SNMMI procedure standard for prostate cancer imaging 2.0. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2023 Jan 5; 50(5):1466–1486.
3. Holzgreve A, et al. PSMA-PET/CT Findings in Patients with High-Risk Biochemically recurrent prostate cancer with no metastatic disease by conventional Imaging. JAMA Netw Open. 2025; 8(1): e2452971.
4. Segura Cespedes M, et al. Prostate specific membrane antigen (PSMA) and Prostate Cancer Staging: Is our current conventional staging obsolete? Int Braz J Urol. 2021 Nov-Dec; 47(6): 1243-1249.
5. Miyahira AK, Soule HR. The History of Prostate-Specific Membrane Antigen as a Theranostic Target in Prostate Cancer: The Cornerstone Role of the Prostate Cancer Foundation. Journal of Nuclear Medicine. March 2022, 63 (3): 331-338.
6. Pozdnyakov A, Kulanthaivelu R, Bauman G, Ortega C, Veit-Haibach P, Metser U. The impact of PSMA PET on the treatment and outcomes of men with biochemical recurrence of prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. Prostate Cancer Prostatic Disease. 2023 Jun;26(2): 240-248.