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DERMATOLOGÍA

Psoriasis en placa:

Nuevas terapias con fármacos biológicos y agentes sistémicos orales de molécula pequeña

Reina M. González Barreto, MD

Reina M. González Barreto, MD
Especialista en Medicina Interna
Fellow en Dermatología Reumatológica
Dermatology Research Fellow,
Ponce School of Medicine


Néstor P. Sánchez, MD, FAAD

Néstor P. Sánchez, MD, FAAD
Profesor de Dermatología y Patología
Escuela de Medicina, Universidad
de Puerto Rico (Retirado)
Profesor y Jefe del Departamento de
Dermatología y Dermatopatología
Ponce Health Sciences University
Consultor, Hospital Menonita, Aibonito

Introducción

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica que se puede presentar con diversas manifestaciones clínicas. La compleja interacción de factores genéticos, ambientales e inmunológicos contribuye a su patofisiología y explica su amplio espectro de características cutáneas y sistémicas.1-3

A lo largo de los años, se han ido desarrollando múltiples modalidades de tratamiento, siendo los fármacos biológicos y los agentes sistémicos orales de molécula pequeña los más recientes y prometedores.

Debemos mencionar que los tratamientos tradicionales –como la fototerapia y los medicamentos tópicos– siguen jugando un rol importante en el manejo de la psoriasis en placa. Sin embargo, hay un significativo número de pacientes con enfermedad moderada a severa que van a requerir escalar en la terapia. A pesar de esto, múltiples estudios demuestran que muchos médicos no se sienten cómodos al recetar medicamentos biológicos y sistémicos. Por eso, limitan la terapia al tratamiento convencional, lo que a menudo conduce a resultados inadecuados y a la insatisfacción del paciente.4 Debido a esto, la selección del tratamiento para pacientes con psoriasis debe considerar la severidad de la enfermedad, el impacto en la calidad de vida, la respuesta a las terapias previas y la presencia de comorbilidades, de haberlas.3

Opciones de tratamiento para la psoriasis en placa moderada a severa

Para pacientes con psoriasis en placa moderada a severa, o sea con áreas de superficie corporal mayor del 10% –enfermedad que afecta a zonas especiales como cuero cabelludo, cara, palmas, plantas, uñas, genitales– y/o con fracaso de la terapia tópica,5 se debe considerar la terapia con productos biológicos y agentes sistémicos orales de molécula pequeña.

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Inhibidor de la cinasa de tirosina 2 (TYK2):
El tratamiento sistémico de desarrollo más reciente para la psoriasis en placa moderada a severa es el inhibidor de la cinasa de tirosina 2 (TYK2), deucravacitinib.6,7 Estos productos funcionan al inhibir la TYK2, una cinasa de señalización intracelular que media la señalización de IL-23, IL-12 e IFN tipo I, que son citoquinas naturales involucradas en las respuestas inflamatorias e inmunitarias.,7 A diferencia de las terapias biológicas, deucravacitinib se administra por vía oral y es el primer agente sistémico oral de molécula pequeña aprobado por la FDA para la psoriasis moderada a severa.

Antagonistas de la interleucina-23:
Otros nuevos agentes biológicos son los antagonistas de la interleucina-23 risankizumab, tildrakizumab y guselkumab. Los antagonistas de la interleucina-23 (IL-23) funcionan al bloquear la IL-23, una citocina proinflamatoria que, se entiende, desempeña un papel importante en el desarrollo de la psoriasis. Al igual que otros productos biológicos, los antagonistas de la IL-23 se administran mediante inyección subcutánea.

Otros medicamentos biológicos:
Además, se dispone ahora de otros biológicos que incluyen bloqueadores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), antagonistas de la interleucina 12 y 23 (IL-12/23) y antagonistas de la interleucina 17 (IL-17).,8,9

Considerando la tolerabilidad, la eficacia, la vía de administración y la adherencia

Los medicamentos biológicos, como los inhibidores de TNF-α, IL-12, IL-17 e IL-23, tienen una tolerabilidad favorable y una excelente eficacia a corto y largo plazos, lo que los convierte en una opción real para el tratamiento de la psoriasis moderada a severa.,8 Sin embargo, necesitan administración intravenosa o subcutánea, y algunos se asocian a la pérdida de eficacia con el tiempo, a problemas de seguridad y al riesgo de inmunogenicidad.,8

Por el contrario, el agente sistémico de molécula pequeña deucravacitinib se administra por vía oral, lo que puede mejorar la adherencia del paciente y reducir los costos de atención médica.,7 Cabe añadir que en el ensayo de fase 3 POETYK recientemente publicado, deucravacitinib mostró superioridad sobre apremilast, un inhibidor de la fosfodiesterasa-4 oral, y placebo en el tratamiento de pacientes adultos con psoriasis en placa de moderada a severa. La eficacia con el uso continuo de deucravacitinib se mantuvo hasta la semana 52 y el evento adverso más frecuente fue nasofaringitis.,6

Importancia de la evaluación completa antes de iniciar el tratamiento

Independientemente del agente biológico o sistémico de molécula pequeña que se escoja, siempre será importante, antes de comenzar el tratamiento, contar con un historial médico detallado de los pacientes candidatos a esta terapia, descartar cáncer, hacer pruebas de sangre básicas y de enfermedades infecciosas y contar con una vacunación apropiada para su edad.,3 El perfil del paciente y el fármaco a usar deben ser evaluados cuidadosamente para garantizar los resultados óptimos con el mínimo riesgo posible.

Conclusión

La terapia con fármacos biológicos y agentes sistémicos orales de molécula pequeña actualmente disponible para el tratamiento de la psoriasis ha demostrado ser muy efectiva, incluso a largo plazo, con un perfil de seguridad favorable.,10 Sus excelentes resultados nos han llevado a un nuevo paradigma terapéutico en el que no solo se busca alcanzar una mejoría, sino la eliminación completa de la psoriasis.,11

Referencias

  1. Patients With Psoriasis on Biologics. J Cutan Med Surg. 2019 Jan/Feb 2019; 23(suppl): 3S-12S. doi: 10.1177/1203475418811347
  2. Kaushik SB, Lebwohl MG. Psoriasis: Which therapy for which patient: Psoriasis comorbidities and preferred systemic agents. J Am Acad Dermatol. 01 2019;80(1):27-40. doi:10.1016/j.jaad.2018.06.057
  3. Menter A, Strober BE, et al. Joint AAD-NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with biologics. J Am Acad Dermatol. Apr 2019; 80(4): 1029-1072. doi:10.1016/j.jaad.2018.11.057
  4. Armstrong AW, Robertson AD, et al. Undertreatment, treatment trends, and treatment dissatisfaction among patients with psoriasis and psoriatic arthritis in the United States: findings from the National Psoriasis Foundation surveys, 2003-2011. JAMA Dermatol. Oct 2013; 149(10): 1180-5. doi:10.1001/jamadermatol.2013.5264
  5. Strober B, Ryan C, van de Kerkhof P, et al. Recategorization of psoriasis severity: Delphi consenus, Internat. Psoriasis Council. J Am Acad Derma. Jan 2020;82(1):117-122. doi:10.1016/j.jaad.2019.08.026
  6. Strober B, Thaçi D, Sofen H, et al. Deucravacitinib versus placebo and apremilast in moderate to severe plaque psoriasis: J Am Acad Derma. Jan 2023;88(1): 40-51. doi:10.1016/j.jaad.2022.08.061
  7. Martin G. Novel Therapies in Plaque Psoriasis: A Review of Tyrosine Kinase 2 Inhibitors. Dermatol Ther (Heidelb). Feb 2023; 13(2): 417-435. doi:10.1007/s13555-022-00878-9
  8. Al-Janabi A, Yiu ZZN. Biologics in Psoriasis: Updated Perspectives on Long-Term Safety and Risk Management. Psoriasis (Auckl). 2022;12:1-14. doi:10.2147/PTT.S328575
  9. Parab S, Doshi G. An update on emerging immunological targets and their inhibitors in the treatment of psoriasis. Int Immunopharmacol. Dec 2022;113(Pt A):109341. doi:10.1016/j.intimp.2022.109341
  10. Naidu H, Karagaiah P, Patil A, et al. New Biologics and Oral Drugs in Treatment of Moderate to Severe Psoriasis. J Drugs Dermatol. Aug 01 2022;21(8):826-831. doi:10.36849/JDD.6443
  11. Kircik LH. The New Psoriasis Paradigm: Striving for Complete Clearance. J Drugs Dermatol. Jun 01 2020;19(6):652-656. doi:10.36849/JDD.2020.10.36849/JDD.2020.4975