DERMATOLOGÍA

Psoriasis inversa:

Características clínicas y desafíos terapéuticos

Introducción

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica mediada por el sistema inmunológico, con una interacción compleja entre factores genéticos, ambientales y del estilo de vida.

Clínicamente, se manifiesta en la piel mediante placas rojizas, engrosadas y cubiertas de escamas, que pueden causar fisuras dolorosas. Entre sus presentaciones, se encuentra la psoriasis inversa, también conocida como flexural o intertriginosa, caracterizada por su afectación en los pliegues corporales, como las axilas, la región anogenital y las áreas inframamarias. Determinar su prevalencia exacta es complicado debido a la falta de criterios diagnósticos claros, lo que lleva a una posible subestimación de su incidencia. En la mayoría de los casos, la psoriasis inversa se presenta junto con lesiones de psoriasis en placas en otras partes del cuerpo, aunque en ocasiones puede afectar exclusivamente las regiones intertriginosas.

Esta presentación de psoriasis puede tener un impacto significativo en la calidad de vida del paciente, especialmente en aquellos con compromiso genital. Entre los síntomas más frecuentes, destacan el prurito intenso, las dificultades en la función sexual y el malestar emocional, los cuales pueden generar vergüenza y afectar profundamente el bienestar psicológico.

Además, los pacientes con psoriasis inversa suelen experimentar ánimo depresivo, limitaciones en la actividad física y restricciones en sus actividades diarias, agravando así el impacto de la enfermedad. Por ello, la identificación y el manejo adecuado de estos síntomas no solo es crucial para el control clínico, sino también para mejorar la calidad de vida del paciente.

Patofisiología

Aunque la patofisiología de la psoriasis no se comprende por completo, se reconoce como una enfermedad mediada por el sistema inmunitario, donde las células T linfocíticas, las células dendríticas y las citocinas como la interleucina IL-23, IL-17 y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) desempeñan roles fundamentales. Las citocinas liberadas por los linfocitos T inducen una hiperproliferación de los queratinocitos, dificultando su maduración normal y contribuyendo a la hiperqueratosis y paraqueratosis observadas en las lesiones. Este conocimiento ha impulsado el desarrollo de terapias dirigidas, como los inhibidores de TNF-α, IL-17 e IL-23, que han transformado el tratamiento y mejorado significativamente la calidad de vida de los pacientes.

En la psoriasis inversa, la localización en pliegues cutáneos introduce una vulnerabilidad particular, combinando inflamación crónica con susceptibilidad a factores mecánicos y microbiológicos. El calor y la humedad agravan la disfunción de la barrera cutánea, facilitando la sobreinfección por patógenos oportunistas.

Diagnóstico

La psoriasis inversa se diferencia de la psoriasis en placas por presentar placas delgadas, brillantes y de color rosado a rojo, con bordes bien definidos, en contraste con las lesiones gruesas y escamosas de la variante clásica. Las áreas más frecuentemente afectadas son el pliegue retroauricular, el área interglútea, el pliegue inguinal, las axilas y la región submamaria. Debido a su presentación clínica, esta variante suele ser mal diagnosticada y confundida con otras patologías, como la dermatitis seborreica, candidiasis, la tinea cruris, el eritrasma o el parakeratosis granular. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, aunque en algunos casos se pueden realizar biopsias o cultivos para descartar infecciones secundarias, patologías similares u otras etiologías, incluyendo la malignidad.

Opciones de tratamiento

El tratamiento de la psoriasis inversa supone un reto, ya que las áreas intertriginosas, por la delgadez de la piel y la oclusión natural de los pliegues, son más susceptibles a efectos adversos, como atrofia, estrías y telangiectasias. Tradicionalmente, el manejo se ha basado en corticosteroides tópicos de baja potencia o inmunomoduladores tópicos. No obstante, aunque los esteroides de baja potencia reducen el riesgo de efectos secundarios, a menudo no logran el resultado terapéutico deseado.

Algunas estrategias nuevas incluyen alternar inmunomoduladores o análogos de la vitamina D con corticosteroides tópicos a corto plazo. Los inhibidores de la calcineurina, como tacrolimus y pimecrolimus, bloquean la activación de los linfocitos T y reducen la producción de citocinas, mientras que los análogos de la vitamina D normalizan la proliferación de queratinocitos. A diferencia de los corticosteroides, estos tratamientos no interfieren con la síntesis de colágeno, lo que minimiza el riesgo de atrofia cutánea. En casos severos o resistentes, especialmente cuando hay compromiso genital, ixekizumab podría ser una opción terapéutica. El uso cuidadoso de terapias combinadas permite controlar los síntomas, minimizar los riesgos y mejorar la calidad de vida del paciente.

Comentario

La psoriasis inversa plantea desafíos únicos tanto en su diagnóstico como en su tratamiento debido a su localización en áreas sensibles y propensas a complicaciones. La dificultad para diferenciarla de otras patologías intertriginosas subraya la necesidad de una evaluación clínica cuidadosa. Si bien las terapias tópicas convencionales ofrecen cierto alivio, las nuevas opciones de tratamiento, como los inhibidores de la calcineurina y las terapias biológicas, presentan un avance significativo en la gestión de esta condición. La comprensión y el manejo adecuados de la psoriasis inversa no solo mejoran el control de los síntomas, sino que también son esenciales para optimizar la calidad de vida de los pacientes.

Referencias

1. Reynolds KA, Pithadia DJ, Lee EB, Wu JJ. Treatments for inverse psoriasis: a systematic review. J Dermatolog Treat. 2020 Dec;31(8):786-793. DOI: 10.1080/09546634.2019.1620912.
2. Feldman SR. (2024). UpToDate. Retrieved October, 2024, from https://www.uptodate.com/contents/psoriasis-epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis.
3. Micali G, Verzì AE, Giuffrida G, Panebianco E, Musumeci ML, Lacarrubba F. Inverse Psoriasis: From Diagnosis to Current Treatment Options. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2019 Dec 31; 12:953-959. doi: 10.2147/CCID.S189000. PMID: 32099435; PMCID: PMC6997231.