Retos en el diagnóstico temprano de la artritis reumatoide
Noemí Varela Rosario, MD
Reumatóloga
Importancia del diagnóstico temprano
Un diagnóstico temprano y un tratamiento apropiado con medicamentos modificadores de la enfermedad pueden evitar el daño estructural permanente en las articulaciones. Esta es la estrategia más eficaz para disminuir el riesgo de incapacidad y pérdida de la productividad.
Un diagnóstico tardío y un tratamiento subóptimo pueden tener consecuencias devastadoras para los pacientes. Las consecuencias de un pobre control médico a nivel personal, no sólo serían la pérdida de función física sino también dolor crónico, depresión, impacto negativo en calidad de vida, incapacidad de mantener un empleo e, incluso, una mortalidad temprana.
Los pacientes que sufren de AR tienen una incidencia más temprana de enfermedad coronaria, mayor incidencia de ciertas malignidades como linfoma y pueden sufrir serias complicaciones como vasculitis, compromiso pulmonar y renal. Si a esto añadimos los costos indirectos que manejar las complicaciones asociadas a la enfermedad, como reemplazos articulares, hospitalizaciones y visitas a sala de emergencia, podemos entender el impacto socioeconómico que significaría no tratar temprano y efectivamente a los pacientes de AR.
Los pacientes con AR, una vez identificados, deben recibir un tratamiento especializado para el manejo preventivo y la vigilancia de complicaciones potenciales asociadas, tanto con el curso natural de la enfermedad como con las terapias farmacológicas utilizadas.
Sin embargo, los pacientes con un cuadro clínico temprano de AR no presentan los hallazgos que comúnmente asociamos con la enfermedad, como las deformaciones articulares, las erosiones en radiografías o los nódulos reumatoides, que son más comunes en pacientes con enfermedad establecida, sea moderada o severa. Es por esto que destacamos cómo evaluar a un paciente en la oficina de su médico primario con síntomas que podrían sugerir AR. Estos hallazgos y molestias en un paciente que está desarrollando AR o en un estado temprano de la enfermedad pueden ser poco específicos, por lo que es importante darle énfasis a su historia clínica y realizar un examen físico cuidadoso.
Historial del paciente
Es imprescindible tomar un historial detallado que incluya la duración de los síntomas, si el desarrollo fue abrupto o gradual, la localización del dolor o patrón de las articulaciones afectadas, la presencia de hinchazón, enrojecimiento o calor a nivel articular y la duración del entumecimiento matutino. Debemos preguntar sobre síntomas constitucionales: fiebre, malestar general, pérdida de peso y cansancio.
Parte del historial debe dirigirse a descartar enfermedades que puedan causar una artritis inflamatoria, siendo las más comunes: artritis psoriásica, síndrome viral previo al inicio de los síntomas, enfermedades inflamatorias del intestino, lupus sistémico y osteoartritis erosiva. Es importante preguntar sobre historial familiar de AR y si el paciente es fumador, ya que estos factores afectan el pronóstico.
La presencia de síntomas por menos de 6 semanas nos debe hacer pensar en una enfermedad viral que causa un cuadro artrítico; por otro lado, mientras mayor sea la duración de los síntomas, más probable es que sea un cuadro de AR. En pacientes con síntomas de poca duración lo indicado es una evaluación básica; si hay historial de exposición a niños con enfermedades febriles, medir títulos de parvovirus; considerar seroconversión a HIV o hepatitis, si existen factores de riesgo. Un cuadro agudo de hepatitis C puede producir dolor articular, marcadores de inflamación elevados y un factor reumatoideo positivo.
Síntomas
El manejo inmediato de los síntomas debe ser conservador con un seguimiento a corto plazo. Un paciente severamente incapacitado se debe referir cuanto antes al reumatólogo, y de ser posible, con una conversación para agilizar este paso.
El desarrollo de los síntomas de AR suele ser lento y a lo largo de semanas, pero hay casos de presentación aguda y dramática. El patrón de afectación articular usual es simétrico y poliarticular, con predilección de las articulaciones de metacarpo, falanges e interfalangeales proximales, así como de muñecas.
Con el avance de la enfermedad puede haber compromiso de las articulaciones más grandes como rodillas, tobillos y hombros. En raras ocasiones, puede haber compromiso de una sola articulación con hinchazón, dolor al movimiento, enrojecimiento y calor a la palpación. En estos pacientes se debe considerar la posibilidad de gota, pseudogota y, sobre todo, artritis séptica.
Ayuda mucho saber si hay rigidez o entumecimiento matutino. Generalmente los pacientes dicen que necesitan poner las manos bajo agua caliente o tomar una ducha caliente en la mañana para recuperar un poco de movilidad. El saber cuánto tiempo toma volver a moverse con facilidad nos puede dar una idea más clara sobre la rigidez matutina.
Examen físico
El examen físico debe ser completo y con énfasis en las articulaciones. Siempre debemos estar atentos a hallazgos que puedan sugerir otra posible explicación para los síntomas. El examen de las articulaciones es la parte que más información debe proporcionar. El hallazgo más significativo es la hinchazón articular simétrica, particularmente MCP y PIP (articulaciones metatarsofalángica y proximal interfalángica) y las muñecas.
La hinchazón asociada a sinovitis se siente mullida al apretar la articulación y el paciente siempre sentirá dolor con la compresión. Cuando hay osteoartritis la sensación al examinar la articulación es de hinchazón firme, de carácter óseo. También es fácil detectar sinovitis en las muñecas, los codos y las rodillas.
La detección de sinovitis en el hombro y la cadera es más difícil, siendo allí más común hallar dolor y limitación de movimiento. La rodilla, aún siendo una articulación grande, se afecta con frecuencia y es común que haya una efusión por sinovitis. Con el avance de la enfermedad, las articulaciones de los tobillos y las metatarsofalanges también se ven afectadas. De acuerdo al grado de hinchazón y al tiempo de duración de los síntomas, se puede apreciar pérdida de movimiento.
Además, se debe buscar claves de compromiso sistémico como pérdida de peso, escleras enrojecidas, boca y ojos secos, eritema palmar (manifestación temprana), estertores pulmonares, hinchazón de las piernas, entre otros.
Cuando el diagnóstico diferencial incluye artritis séptica, la articulación debe ser drenada cuanto antes y el líquido enviado para análisis. De observarse estos hallazgos en el examen físico el paciente se deberá referir al especialista lo antes posible.
Comentario
Afortunadamente, disponemos de nuevas alternativas terapéuticas que ayudan a manejar los síntomas de esta enfermedad. De esa manera se le puede detener y evitar así el daño severo e incapacitante a las articulaciones.
