Riesgo/beneficio del control glucémico estricto en el paciente con diabetes
El control glucémico debe ser individualizado. Todas las organizaciones coinciden en la importancia de la individualización del control glucémico, considerando los riesgos y beneficios de cada paciente para llegar a un control glucémico estricto.
Ángel L. Comulada-Rivera, MD, FACE
Director Médico
Programa Salud a Tu Alcance, Bayamón
Presidente, Sociedad Puertorriqueña
de Endocrinología y Diabetología
El control glucémico como medida estándar
Una de las prioridades en el manejo integral del paciente con diabetes es el control glucémico. De acuerdo a las diferentes organizaciones profesionales como la ADA, la AACE y la ACP, entre otras, el indicador de un control glucémico es la hemoglobina glucosilada, A1c. Cuando evaluamos las recomendaciones generales, un control glucémico adecuado depende del nivel de A1c, el cual va desde menos de un 8% hasta menos de un 6,5%, dependiendo de la organización. No obstante, es importante recordar que cuando hablamos de esos niveles estamos hablando de control glucémico en la población general. Sin embargo, cuando hablamos de cada paciente en particular, todas las organizaciones coinciden en la importancia de la individualización del control glucémico, considerando los riesgos y beneficios para llegar a un control glucémico estricto.
Hemoglobina glucosilada y glucosa
Como sabemos, la A1c nos brinda un valor estimado del promedio del nivel de azúcar en sangre por los últimos 2 a 3 meses. Aunque estamos acostumbrados a ver el valor de la A1c en porciento, ahora podemos convertir el nivel de A1c a un valor estimado promedio de glucosa, eAG. La fórmula es la siguiente: eAG = 28,7 x A1c – 46,7; ejemplo: una A1c de 7,0%, 28,7 x 7,0 – 46,7 = 154,2.
Así que el eAG es 154,2 mg/dl. La ventaja de esta fórmula es que el resultado es en las mismas unidades que el glucómetro, por lo que el paciente tiene una mejor idea de cómo está su nivel de azúcar. Esto es de suma importancia si vamos a buscar un control glucémico estricto, lo que significa: mantener los niveles de azúcar lo más cerca de lo normal, con el menor riesgo posible de hipoglucemia. No debemos olvidar que, al usar estas medidas, A1c o eAG, estamos hablando de un promedio. Esto significa que una A1c de 7,0%, o un eAG de 154,2 mg/dl puede resultar de un paciente cuyos niveles de azúcar fluctúan entre 144 mg/dl a 164 mg/ dl, lo cual implica una mínima variabilidad en los niveles de azúcar. Pero también puede resultar de niveles que fluctúen entre 34 mg/dl a 274 mg/dl, por dar un ejemplo. Esos dos pacientes jamás se van a sentir iguales, además del riesgo de complicaciones agudas por las hipoglucemias y daños crónicos acumulados por las hiperglucemias.
Importancia de individualizar la evaluación
Entonces es importante individualizar las metas de control glucémico estricto de acuerdo a cada paciente en particular. En aquellos pacientes con un diagnóstico reciente de diabetes, con una larga expectativa de vida, sin complicaciones y/o comorbilidades, podemos enfocarnos en buscar niveles de azúcar lo más cerca de lo normal, siempre pesando el riesgo/beneficio de las terapias seleccionadas para disminuir los riesgos de hipoglucemia y/o efectos adversos. Por otro lado, en aquellos pacientes con diabetes ya por muchos años, con complicaciones crónicas, con comorbilidades, y/o con una expectativa de vida corta, el riesgo de buscar un control glucémico estricto puede ser mayor que el posible beneficio dependiendo de la terapia seleccionada, aumentando el riesgo de hipoglucemia, lo cual puede causar inclusive una muerte prematura.
Opciones terapéuticas
Gracias a la innovación en la investigación clínica, contamos con un extenso repertorio de medicamentos para lograr un control glucémico adecuado para cada paciente en particular. Esto nos permite proceder con la agresividad necesaria en aquellos pacientes que así lo ameriten, para alcanzar un nivel cerca de la normoglucemia, tomando las precauciones necesarias para disminuir las hipoglucemias. Al mismo tiempo, tenemos opciones que minimizan los riesgos de hipoglucemia para aquellos pacientes donde la agresividad en el control glucémico debe de ser menor.
Los cambios en la prestación de los servicios de salud nos están llevando al uso de métricas para evaluar la calidad del servicio que prestamos: “HEDIS” y “Star Rating”, entre otros. No obstante, es nuestra responsabilidad identificar cuán agresivos vamos a ser en el manejo del control glucémico para así brindar el máximo beneficio de las terapias seleccionadas sin aumentar los riesgos de complicaciones para cada uno de nuestros pacientes.
Comentario
En resumen, debemos regresar a lo básico: un buen historial, un examen físico completo y una evaluación de riesgos. Debemos conversar con nuestros pacientes sobre las opciones terapéuticas y la importancia de la adherencia a la terapia seleccionada para lograr nuestras metas en el control glucémico estricto cuando esto así lo amerite. Pero nunca debemos olvidarnos de la máxima: “Primum non nocere”.
Referencias -#. AACE/ACE Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm 2016; Endocr Pract. 2016; 22:84-113. -#. Standards of Medical Care in Diabetes – 2016. diabetesjournals. org/content/39/…1/S4. Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, Jan 2016. -#. Nathan MD, David M; Kuenen MD, Judith; Borg MD, Rikke; Zheng PHD, Hui; Schoenfeld PHD, David; Heine MD, Robert J for the A1c-Derived Average Glucose (ADAG) Study Group. Translating the A1c Assay Into Estimated Average Glucose Values. Diabetes Care, Aug 2008 31(8):1473-1478.
