Soporte vital avanzado pediátrico (PALS): Actualizaciones de 2020

Eddie G. Rodríguez Aquino, MD
Especialista de Medicina de Emergencias
(Sub-especialidad, Medicina de Emergencias Pediátricas)
Departamento de Medicina de Emergencias
Centro Médico Episcopal San Lucas / Ponce Health Sciences University

Karla M. Raldiris Brunet, MD
PGY-3
Departamento de Medicina de Emergencias
Centro Médico Episcopal San Lucas / Ponce Health Sciences University

El caso que no queremos tener: un arresto cardiorrespiratorio en un niño

Te encuentras trabajando un turno de la tarde en tu sala de emergencias, son las 9:00 pm y ya es tiempo de comenzar a disponer tus pacientes. Entra rápidamente un enfermero de pediatría al área de camilla pidiendo la ayuda del personal pues acaba de llegar un niño en arresto cardiorrespiratorio. Acompañas al enfermero al cuarto de resucitación y trauma del área pediátrica donde encuentras a un niño de no menos de 3 años de edad –según su apariencia– postrado en la camilla de resucitación. Se observa pálido y sin respiraciones espontáneas, mientras el pediatra de turno le da compresiones. El personal no tiene mucha información: un amigo de la familia trajo a este niño que encontraron dentro de una piscina. No está claro cuánto tiempo estuvo sumergido ni qué ocurrió antes de que el niño entrara al agua. Mientras organizas el caos del momento, varios pensamientos circulan en tu mente. ¿Qué nuevas modalidades pueden usarse para obtener una mejor resolución en esta situación?

Trataremos de contestar esta pregunta, discutiendo las actualizaciones más importantes del Soporte Vital Avanzado Pediátrico de 2020 (PALS, Pediatric Advances Life Support) para emergenciólogos y médicos que trabajen en el área de Medicina de Emergencias Pediátricas.

Nuevas guías de administración de ventilación

La prioridad en infantes y niños con pulso –pero con respiraciones inadecuadas o ausentes– es la ventilación, pues la causa más común de arresto es respiratoria. Estas se pueden administrar por máscara autoinflable (“ambu”). Las nuevas guías de PALS de la Asociación Americana del Corazón (AHA) recomiendan administrar una respiración cada 2 a 3 segundos para llegar a una razón de 20 a 30 respiraciones por minuto. Este ritmo respiratorio se debe mantener aun cuando se esté utilizando una vía aérea avanzada (por ejemplo, un tubo endotraqueal).¹

Selección de tubos endotraqueales

Se pueden utilizar tubos endotraqueales con globo de presión a cualquier edad, siempre y cuando se preste atención especial al tamaño, posición y presión de inflación del globo, la cual debería mantenerse en menos de 20 a 25 cm H2O.

Esta recomendación surge luego de que múltiples estudios observacionales o sistemáticos apoyaran el uso de tubos endotraqueales con globo de presión debido a la ausencia de una correlación entre estos con una isquemia o una estenosis subglótica, además de una reducción en el riesgo de aspiración, siendo inclusive un factor más importante el que estos estén asociados a una menor cantidad de reemplazos o reinserciones.²

Presión del cartílago cricoide durante la intubación

En pacientes pediátricos no se recomienda el uso rutinario de presión sobre el cartílago cricoide durante la intubación endotraqueal, ya que los nuevos estudios continúan afirmando lo ya demostrado en las recomendaciones de 2010, donde se determinó que la aplicación de esta técnica no provee beneficio clínico, es decir, que no reduce el riesgo de regurgitación ni garantiza el éxito de la intubación.³

Administración temprana de epinefrina

Dentro de las nuevas actualizaciones de las guías de PALS de 2020, se establece específicamente la necesidad de administrar la dosis inicial de epinefrina dentro de los 5 minutos iniciales del arresto. Esta recomendación tiene como base dos agrupaciones de estudios, tanto de arresto pediátrico cardiaco intrahospitalario como fuera del hospital.⁴ En ambas situaciones, la administración temprana de este medicamento estuvo asociada a una reducción en la mortalidad y también a un incremento de la supervivencia con resultado neurológico favorable una vez que el paciente fuera dado de alta.⁵

Detección y tratamiento de convulsiones después del retorno de circulación espontánea (ROSC)

En el espacio inmediato post resucitación, podemos observar convulsiones debido a una hipoxia prolongada o a demandas metabólicas periarresto. La AHA incluye específicamente en sus guías de 2020 una mención especial sobre el diagnóstico y el manejo de las mismas. Algunas de estas pueden ser de carácter “no convulsivas” (sin actividad motora o retorno del estado mental a su base), lo que dificulta su pronto diagnóstico. Ante esto, la AHA recomienda el uso del electroencefalograma continuo en el manejo post arresto de los pacientes.⁶ A la vez, recomienda que se establezca un plan de tratamiento para toda convulsión clínica y para aquellas de carácter no convulsivas que sean identificadas en colaboración con otros especialistas, como pueden ser los intensivistas o los neurólogos pediátricos.⁷

Manejo del shock séptico

Las nuevas guías de PALS se enfocan en 3 nuevas recomendaciones para el manejo de esta entidad:

1. Fluidos: las nuevas guías de 2020 recomiendan ajustar la cantidad a un rango de 10-20 mL/kg y que se administre en alícuotas que puedan ser modificadas constantemente según la respuesta del paciente o ante una evidencia de que se ha administrado demasiado volumen;⁸
2. Vasopresores: según las guías, los principales vasopresores para el manejo del shock séptico deben ser epinefrina o norepinefrina. Ante la pregunta de por qué mejor no administrar dopamina, se encuentra que la recomendación de la AHA se basó en dos estudios randomizados en los que se comparó el uso de epinefrina versus dopamina. Los resultados obtenidos demostraron una disminución en el tiempo a resolución del shock y una disminución significativa en mortalidad a 28 días en aquellos que recibieron epinefrina.⁹ Por otro lado, en un estudio randomizado prospectivo se había demostrado que, en una población de pacientes en unidades de cuidado intensivo con edades de 1 mes a 15 años, la dopamina se asoció a una mayor mortalidad que la epinefrina y, a su vez, a un mayor riesgo de infecciones nosocomiales;¹⁰ y
3. Corticoesteroides: las nuevas guías de 2020 incorporan el uso de corticoesteroides para el manejo del shock séptico pediátrico. Principalmente, la preocupación de la AHA y del grupo interdepartamental que confeccionó las guías era que los niños estaban siendo manejados de forma agresiva con fluidos y no se estaban tomando en consideración las posibles consecuencias de sobrecarga de volumen y de edema, entre otros factores, para los aspectos de morbilidad y mortalidad. Los esteroides se recomiendan si no se observa mejoría al usar fluidos o vasopresores en presencia de shock séptico.¹¹

Manejo de shock hemorrágico

El trauma constituye una de las principales entidades de alta mortalidad en edad pediátrica y es la principal causa de shock hemorrágico en esta población. Los estudios en pacientes de trauma tienden a ser limitados, por lo que las nuevas recomendaciones de PALS 2020 sobre su manejo más bien se basan en estudios de población adulta. En estos estudios se ha podido identificar que el uso de cristaloide como fluido principal en la resucitación traumática es detrimental a los pacientes por las siguientes razones: acidosis metabólica asociada al contenido de las soluciones cristaloides y dilución de los productos de sangre por su administración.¹² Ante esto, las guías de AHA en PALS recomiendan la administración temprana de sangre y sus derivados para las resucitaciones de shock hemorrágico, mientras se evita el uso de cristaloides en exceso.

Sobredosis de opioides

Las nuevas guías 2020 incluyen recomendaciones para el manejo de arresto respiratorio o cardiaco debido a sobredosis de opioides, lo cual tiene como base la actual epidemia de abuso de medicamentos opiáceos y la ingesta accidental de estos por parte de la población pediátrica. Las recomendaciones son bastante similares para adultos y pacientes pediátricos, con la excepción de que en los casos pediátricos se debe ser más asertivo e iniciar el CPR de estar el paciente en riesgo de un arresto cardiorrespiratorio. Las recomendaciones se resumen en los siguientes puntos:

1. Paciente con sospecha de sobredosis de opioides con pulso: administrar naloxona, sea por vía intramuscular o intranasal;¹³
2. Pacientes en arresto respiratorio: proveer ventilación asistida usando la máscara auto-inflable hasta lograr el retorno de las respiraciones espontáneas y, de no lograrse, proceder a intervenciones dentro de los algoritmos de PALS; y
3. Pacientes en arresto cardiaco o periarresto cardiaco: proceder a CPR en forma inmediata, puesto que, en estos casos, no existe evidencia definitiva que demuestre un beneficio de la administración de naloxona.

Conclusión

Las nuevas guías de PALS proveen una estructura para enfrentar el caos que puede resultar de un arresto cardiorrespiratorio en un paciente pediátrico.

Sin embargo, debemos recordar que el marco de las guías no es uno de reglas inquebrantables. Como médicos, tenemos que analizar cada caso que nos llega a la sala de emergencias y adaptar tanto nuestros conocimientos como los protocolos a la situación particular con la que se presenta nuestro paciente.

El éxito de una clave de arresto cardiorrespiratorio conlleva un buen liderato, asignar de entrada los diversos roles al equipo de emergencias y mantener una comunicación cerrada y efectiva entre los miembros del equipo.

Referencias

1. Sutton RM, Reeder RW, Landis WP, et al. (2019). Ventilation Rates and Pediatric In-Hospital Cardiac Arrest Survival Outcomes. Critical Care Medicine; 47(11), 1627–1636.
2. De Orange FA, Andrade RG, Lemos A, et al. (2017). Cuffed versus uncuffed endotracheal tubes for general anaesthesia in children aged eight years and under. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 11(11), CD011954.
3. Kojima T, Harwayne-Gidansky I, et al. (2018). Cricoid Pressure During Induction for Tracheal Intubation in Critically Ill Children. Pediatric Critical Care Medicine;19(6), 528–537.
4. Hansen M, Schmicker RH, et al. (2018). Time to Epinephrine Administration and Survival from Nonshockable Out-of-Hospital Cardiac Arrest Among Children and Adults. Circulation, 137(19), 2032–2040.
5. Lin YR, Li CJ, et al. (2019). Early Epinephrine Improves the Stabilization of Initial Post-resuscitation Hemodynamics in Children with Non-shockable Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Frontiers in Pediatrics, 7, 220.
6. Abend NS, Topjian A, et al. (2009). Electroencephalographic monitoring during hypothermia after pediatric cardiac arrest. Neurology, 72(22), 1931–1940.
7. Brophy GM, Bell R, et al. (2012). Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus. Neurocritical care, 17(1), 3–23.
8. Inwald DP, Canter R, Woolfall K, et al. (2019). Restricted fluid bolus volume in early septic shock: results of the Fluids in Shock pilot trial. Archives of Disease in Childhood, 104(5), 426–431.
9. Weiss SL, Peters MJ, et al. (2020). Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Intensive Care Medicine, 46(Suppl 1), 10–67.
10. Ventura AM, Shieh HH. (2015). Double-Blind Prospective Randomized Controlled Trial of Dopamine Versus Epinephrine as First-Line Vasoactive Drugs in Pediatric Septic Shock. Critical Care Medicine, 43(11), 2292–2302.
11. El-Nawawy A, Khater D, et al. (2017). Evaluation of Early Corticosteroid Therapy in Management of Pediatric Septic Shock in Pediatric Intensive Care Patients: A Randomized Clinical Study. The Pediatric Infectious Disease Journal, 36(2), 155–159.
12. Cannon JW, Khan MA, et al. (2017). Damage control resuscitation in patients with severe traumatic hemorrhage. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 82(3), 605–617.
13. Kerr D, Kelly AM, et al. (2009). Randomized controlled trial comparing the effectiveness and safety of intranasal and intramuscular naloxone for the treatment of suspected heroin overdose. Addiction (Abingdon, England), 104(12), 2067–2074.
14. Topjian AA, Raymond TT, et al. (2020). Part 4: Pediatric Basic and Advanced Life Support. Circulation, 142(16_suppl_2), S469–S523.