Tendencias en tromboprofilaxis para reemplazos de rodilla y cadera

_ Los reemplazos articulares de rodilla y cadera son dos de las cirugías más predecibles -a nivel mundial-, en cuanto a buenos resultados se refiere. Tan es así que en nueve de cada diez pacientes que son operados por un cirujano ortopeda –que realiza al año más de cincuenta reemplazos de cadera o de rodilla–, el resultado es más que bueno en el 85 al 90% de los casos.

Complicaciones: tromboembolias

Una de las complicaciones más comunes –y temidas por los pacientes– y costosas para nuestro sistema de salud es un evento tromboembólico (ETE) en el periodo post operatorio. Los eventos tromboembólicos se definen como embolias pulmonares (EP) y eventos de trombosis de vena profunda (TVP), sintomáticos o asintomáticos.

La embolia pulmonar sigue siendo la causa principal de muerte prevenible en hospitales. Prevenir EP y TVP con tromboprofilaxis es algo altamente recomendado por reconocidas asociaciones médicas como el American College of Chest Physicians (ACCP) y la American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS).

Aproximadamente el 50% de los pacientes con TVP proximal en la pierna tienen una embolia, lo que en más de un 50% de los casos es un evento asintomático. Otro dato interesante es que, en los pacientes con EP se encuentra una TVP (la mayoría asintomáticos) en más de un 80% de los casos.

Sabemos que la patogénesis de una tromboembolia descansa en la triada de Virchow, que se resume en trauma a la pared vascular (por cirugías), estasis venosa y estado hipercoagulable.

La cirugía ortopédica mayor representa uno de los riesgos más altos para desarrollo de ETE (ver gráfico). La mayoría de los ETE luego de cirugía ortopédica mayor ocurren después de que el paciente es dado de alta.

Tromboprofilaxis

La decisión de proveer tromboprofilaxis descansa en el balance entre el riesgo de un ETE y el riesgo de sangrado postoperatorio. Al día de hoy, una de las barreras más grandes para proveer tromboprofilaxis adecuada en pacientes de reemplazo total de rodilla (RTR) y de cadera (RTC) es el sangrado que puede causar la farmacoterapia disponible.

Clásicamente se han utilizado agentes orales, como la aspirina (ASA) y la warfarina (WAR), pero factores para monitorear la efectividad del agente (ASA) y la falta de control en la efectividad (WAR) de estos agentes orales, históricamente, nos han llevado a buscar terapias alternas con otros agentes como lo han sido la heparina de bajo peso molecular (LMWH) subcutánea y los inhibidores del factor XA en la cascada de coagulación, como la enoxaparina.

La búsqueda de agentes farmacológicos para evitar los ETE en RTR y RTC es continua. Además, los ETE están asociados a costos hospitalarios mucho más altos (unas tres veces más altos) que los costos asociados a sangrados post operatorios.

Recientemente se han aprobado agentes orales, inhibidores del factor XA, como rivaroxaban, que son muy prometedores en cuanto a efectividad, facilidad de administración, seguridad y costo, aunque presentan en sus estudios cifras comparables sobre eventos de sangrado post operatorios.

Comentario

Si en algo se quisiera insistir aquí, es en el hecho de que hay que individualizar los riesgos de cada paciente en la tromboprofilaxis luego de un RTR o un RTC y también en el hecho de que cualquier modalidad que se utilice debe estar de acuerdo con las entidades que se han dado a la tarea de establecer guías para el beneficio de nuestros pacientes y el de nosotros como proveedores de salud.