Terapia eléctrica para los pacientes de fallo cardiaco:

No debe ser un último recurso

La era de la terapia eléctrica para los pacientes de fallo cardiaco comenzó cuando, en febrero de 1980, Levi Watkins Jr. implantó el primer desfibrilador en el hospital de Johns Hopkins. Estos fueron los primeros pasos en la reducción de mortalidad por arritmia, que es la causa de muerte más común en pacientes con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo de menos del 35% y con síntomas leves a moderados –clase funcional NYHA II y III–. Así, se logró reducir la mortalidad de los pacientes con fallo cardiaco en un 10% al 12% adicional a terapia médica máxima.

Desarrollo

En la década de 1990, se iniciaron los estudios clínicos y hemodinámicos que demostraron la efectividad de la resincronización cardiaca en pacientes con características apropiadas: con síntomas de leves a moderados, fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor al 35% y un bloqueo de rama izquierda de más de 150 mS preferiblemente, o al menos 120 mS en pacientes con un bloqueo de rama derecha o bloqueo indeterminado de más de 150 mS en el electrocardiograma. Además de todos estos factores, el paciente tiene que estar en terapia médica máxima. Esto redujo la mortalidad de los pacientes en un 10% adicional a la terapia médica máxima.

El próximo paso lógico fue la unión de ambas terapias, que demostró ser superior a cada una de ellas por separado. La reducción adicional en la mortalidad fue del 9%. Algunas alternativas nuevas ya disponibles son los chalecos desfibriladores externos que se pueden usar de manera temporal en los casos apropiados. Los desfibriladores subcutáneos, sin cables intracardiacos, los pueden usar los pacientes que no necesiten la función del marcapaso.

Beneficios y riesgos

La evidencia y los estudios clínicos son claros en mostrar los beneficios pero aún quedan preguntas por contestar. Por ejemplo, si algunos otros pacientes, como los que tienen fallo cardiaco con fracción de eyección izquierda sobre el 35% o los que presentan menos síntomas, también se beneficiarían de la terapia de resincronización. Se están realizando estudios clínicos para evaluar a estos pacientes y además se están evaluando modalidades nuevas, como la terapia de electromodulación cardiaca, como alternativas para los pacientes que no son candidatos a terapia de resincronización.

Lo lamentable es que no todos los pacientes que se podrían beneficiar de estas tecnologías la reciben, a pesar de que reducen la mortalidad, aumentan la calidad de vida y minimizan los síntomas de fallo cardiaco. Los criterios de selección de pacientes a veces son complejos; además se debe tener presente que estos dispositivos no son inocuos y que cada procedimiento conlleva el riesgo de complicaciones. Por ello, se debe sopesar bien los beneficios y los riesgos del procedimiento. También, debido a los costos de estas terapias y para evitar su uso indiscriminado, el Gobierno Federal ha establecido programas de supervisión de cada implante nuevo.

Comentario

Todo paciente de alto riesgo de enfermedad cardiovascular –aquellos con procedimientos cardiacos, angina de pecho, renales, diabéticos, fumadores y con enfermedad vascular periférica– debe tener una evaluación de fracción de eyección y, si esta es menor al 35%, debe ser evaluado por un cardiólogo para considerar si es candidato a usar uno de estos dispositivos.