Artículos médicos
Trasplante de meniscos:
Una esperanza para muchos
El tratamiento de la rotura de meniscos ha evolucionado mucho en los últimos 30 años. Con el tiempo y estudios científicos se determinó mejor la importancia y función del menisco, y las consecuencias biomecánicas de las meniscectomías, por lo que se comenzó a preservar la mayor parte posible del menisco. Pero muchas veces por el tipo y lugar de rotura de los meniscos, es imposible repararlo y o preservarlo. En estos casos surge el trasplante como una alternativa.
Pedro J. Tort Saadé, MD
Especialista en cirugía
ortopédica
Fellowship en Medicina del
deporte y Cirugía reconstructiva
articular
Presidente del
Tort Orthopaedic Institute
787-773-0023. 773-0024,
765-7276
En una rodilla donde el menisco está intacto, éste contribuye a compartir las cargas que van a través de la articulación de la rodilla, a absorber cargas y golpes, a disminuir “stress” en las áreas de contacto de la rodilla, a la estabilización pasiva, la propiocepción y a limitar los extremos de flexión y extensión.
Incidencia de lesiones
Las roturas de meniscos son de las lesiones más comunes en el campo de la ortopedia. Su incidencia se estima en 60 a 70 por 100 000 personas, y constituyen alrededor del 50% de las lesiones quirúrgicas de rodillas. Son tres veces más frecuentes en los hombres y tres veces más comunes en el menisco medial que en el lateral.
Factores que favorecen la reparación del menisco
El menisco se puede dividir en tres zonas de acuerdo a su distancia con la cápsula donde están las arterias que lo irrigan: la zona roja (con el mayor número de vasos sanguíneos), el área roja-blanca y el área blanca. Cuando se lleva a cabo una reparación, las lesiones en el área roja tienen la mayor posibilidad de sanar y las en el área blanca tienen la menor posibilidad. También son importantes: la edad del paciente, ubicación, tipo y extensión de la lesión, y el tipo y la técnica de reparación.
Consecuencias de la pérdida del menisco
Cuando una rodilla pierde parte o totalmente un menisco ocurren una serie de eventos que llevan a cambios degenerativos del cartílago articular. Las meniscectomías parciales y las reparaciones de meniscos tratan de preservar la función del mismo, lo que no se puede lograr cuando hay roturas no reparables. Esto puede llevar a daño progresivo del cartílago articular produciendo cambios degenerativos radiológicos y clínicos. Los cambios radiológicos incluyen disminución del espacio intraarticular, formación de osteofitos y aplanamiento de los cóndilos femorales.
Meniscectomía, actividad biomecánica y cambios degenerativos
La actividad biomecánica del cartílago también se ve afectada por las meniscectomías. Inclusive la remoción de tan sólo un tercio del menisco puede comenzar a causar cambios biomecánicos significativos aumentando el stress en la rodilla hasta en un 350%.
Las rodillas con inestabilidad del ligamento cruzado anterior (ACL) van a mostrar cambios degenerativos más rápido, al igual que las rodillas mal alineadas. También los casos de meniscectomías laterales van a progresar más rápido que las mediales. El peso del paciente y la sobrecarga que esto significa es otro factor crítico.
A pesar que durante los primeros años luego de una meniscectomía parcial o total, los pacientes se sienten bien y no tienen dolor, la mayoría desarrolla dolor y cambios degenerativos en un período de 5 a 10 años. Sólo un 10% a 45% de los pacientes permanecerá sin dolor luego de varios años de la menicsectomía.
Problema complejo
El manejo de una rodilla con múltiples problemas como rotura de menisco, mal-alineamiento y rotura del ACL es algo complejo que se debe atacar desde todas sus áreas. Los problemas de mal alineamiento se tratan con osteotomías de la tibia o del fémur distal, la inestabilidad se corrige con reconstrucción de los ligamentos, y los meniscos si ya han sido removidos por lesiones no reparables se deben trasplantar.
Trasplante de menisco – Resultados
Para restaurar la anatomía y la biomecánica de la rodilla y disminuir el daño potencial al cartílago se han desarrollado las técnicas de trasplante de menisco. Ya hay varios estudios que demuestran que con un trasplante de menisco se retrasa el proceso degenerativo de la rodilla. Luego de la menisectomía parcial los picos de presión de contacto local habían aumentado un 233%-335%, y con el trasplante estas fuerzas se redujeron a un 55%-65%. Resultados similares también se han visto con trasplante del menisco medial.
En las series más grandes publicadas y con un seguimiento de entre 2 a 10 años, se ha visto una satisfacción del paciente entre 78% y 89% y se han determinado fracasos entre un 15% y un 18%.
Los resultados a corto plazo han demostrado una reducción del dolor de rodilla y mejoría de la función, pero los resultados a largo plazo en cuanto a función y los efectos de protección al cartílago todavía se desconocen con certeza y se necesitan más estudios prospectivos. En estudios recientes de pacientes que han tenido cirugía de reconstrucción del ligamento anterior cruzado junto a trasplante de menisco la mayoría (6 de 8 pacientes en un seguimiento de un promedio de 9.7 años) expresaron estar satisfechos con su tratamiento. Varios otros estudios recientes han visto buenos resultados y alivio del dolor en un promedio de 85% de los pacientes.
Radiografías de paciente de 38años con lesion compleja de la rodilla, a quien se le hizo reconstruccion del ligamento anterior cruzado, recosntruccion del ligamento medial colateral, microfractura del condilo medial femoral y trasplante del menisco medial.
Indicaciones
Esta cirugía debe ser considerada luego de que hayan fracasado los tratamientos conservadores, como evitar las actividades y/o ejercicios de alto impacto, usar medicamentos para el dolor y rodilleras especiales (“unloading braces”). Una excepción son los casos de pacientes que tienen una rotura del ACL y una deficiencia del menisco medial. Estos pacientes deben ser referidos a centros donde se pueda llevar a cabo reconstrucción del ligamento junto a trasplante del menisco.
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Las indicaciones generales incluyen
– Pacientes de menos de 40 años con meniscectomías previas que están desarrollando artritis y no responden a tratamiento conservador (límite publicado es 50 años). – Pacientes a los que se les tiene que hacer un procedimiento para tratar una lesión del cartílago y a su vez tienen pérdida del menisco. – Pacientes que requieren cirugía del ACL y/o PCL y han perdido el menisco o más de 2/3 del mismo. – Pacientes activos, con poca o ninguna artritis, y que no son candidatos a reemplazo de rodilla.
Contraindicaciones para trasplante
– Pacientes mayores de 50 años. – Artritis progresiva o avanzada. – Daños mayores del cartílago que no puedan ser corregidos junto a la cirugía de trasplante. – Mal alineamiento en varo o valgo que no pueda ser corregido. |
Preparación y adquisición del tejido para transplante
Cuando se determina que un paciente es candidato para un trasplante de menisco comienza un complejo proceso de preparación. Al paciente se le tiene que pedir un aloinjerto de menisco que tenga medidas lo más exactas posibles a las propias. Existen varias técnicas para medir los meniscos y poder pedirlos a los bancos de tejidos. Se puede medir con MRI, CT o radiografías convencionales siendo esta última más barata, fácil y reproducible y sin que se haya probado que ninguna sea superior a la otra. Hay inclusive algunos estudios que prueban que mediante el género, peso, y altura del paciente se puede estimar la medida del menisco. Pero lo importante es que el cirujano escoja una técnica y la perfeccione.
Las medidas y los datos del paciente (sexo, edad, peso y altura) se envían a diferentes bancos de tejidos (que deben cumplir con los requisitos de FDA y de la American Association of Tissue Banks) y se pone al paciente en espera de un aloinjerto igual o lo más semejante al menisco nativo. Los aloinjertos pueden ser “freeze-dried”, “fresh-frozen” o criopreservados. Cuando el banco identifica los posibles candidatos se lo informa al médico. Éste los evalúa y toma la decisión de cual aceptar. Muchos de los seguros médicos en P.R. no cubren estos aloinjertos y el costo de los mismos puede fluctuar entre los $1500 a $5000 dependiendo del banco de tejido y/o el distribuidor local.
Técnica quirúrgica
La cirugía de trasplante de menisco se puede hacer en forma abierta o artroscópica, habiendo para cada una diferentes técnicas, siendo una de las más reproducibles y que menos tiempo toma la “slot technique” que es artroscópica. Cualquiera sea la técnica, requiere de un alto grado de habilidad y conocimiento de cirugía de reparación de meniscos. El procedimiento toma en promedio de 2 a 4 horas dependiendo del cirujano, la asistencia que tenga y de los otros procedimientos que se puedan hacer junto al trasplante.
Aloinjerto de menisco preparado para la implantación
La rehabilitación post-operatoria
Es compleja. Se utilizan muletas por unas 4 semanas. Se usa un inmovilizador de rodilla que controle el movimiento de la rodilla en 0 grados inicialmente, y progresando lentamente hasta llegar a un movimiento completo a las 6 semanas. Las primeras 3 a 6 semanas se recomienda pisar limitadamente. Las actividades deportivas leves se pueden comenzar a los 4 a 6 meses, pero no se debe de volver a hacer actividades o deportes de alto impacto.
Complicaciones
Son similares a las de cualquier procedimiento artroscópico de rodilla además del riesgo por uso de aloinjertos (riesgo aproximado de HIV de 1/1000000, de hepatitis de 1/500000, infección bacterial, y hongos). Contraindicaciones absolutas para esta cirugía incluyen: artritis moderada o severa generalizada, lesiones de los ligamentos cruzados que no se vayan a reconstruir, edad avanzada, mal-alineamiento de la rodilla no corregido, pobre cooperación del paciente para cumplir con el riguroso proceso de rehabilitación.
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Los principales problemas relacionados al trasplante de menisco son:
– La aún limitada evidencia científica sobre los beneficios de protección al cartílago y beneficios al paciente a largo plazo. – Problemas relacionados a los errores de medición del menisco antes de hacer el pedido. – Problemas de achicamiento del menisco luego del trasplante que lleva a la pérdida de las funciones biomecánicas del menisco. – Limitación en identificar candidatos a tiempo. – Su elevado costo y su poca disponibilidad. |
Nuevas opciones
Se está comenzando a utilizar un tipo de menisco artificial hecho de colágeno que está indicado en casos de rodilla con meniscectomía parcial, pero no en casos de deficiencia total o casi total del menisco. Esta alternativa por ahora no sustituye a los trasplantes de meniscos. Algunos estudios a corto plazo demuestran que estos implantes mejoran la función y el resultado clínico.
Conclusión
La cirugía de trasplante de menisco es una opción y/o esperanza para pacientes jóvenes con lesiones significativas del menisco y /o múltiples lesiones que de otra forma están predeterminados a desarrollar artritis degenerativa a edad temprana. Es una cirugía compleja y un reto, tanto para el cirujano como para el paciente.
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