SUPLEMENTO MEDICINA DE EMERGENCIAS

Trasplante y directrices anticipadas:

Implicaciones en sala de emergencias

Caso de introducción:
Paciente de 55 años que sufrió un trauma catastrófico en la cabeza y que, a su llegada, fue intubado. Tiene un GCS de 3/15. Luego de terminar la evaluación, se determina que no tiene potencial de recuperación y, según su familia, él había declarado que nunca querría estar «con máquinas para sustentar su vida».

Dado que el paciente será evaluado para ser candidato a donación de órganos, surge la pregunta de si la familia puede firmar el documento de no resucitación (DNR). La respuesta es positiva, pero debe considerar lo siguiente:

Aspectos legales

Recientemente se aprobó la Ley 218 del 17 de septiembre de 2024, que enmendó la Ley 160 de 2001 de Declaración Previa de Voluntad sobre Tratamiento Médico, también conocida como Ley de Directrices Avanzadas. Entre las enmiendas aprobadas, hay una que incide en los esfuerzos y en el proceso de donación de órganos; es importante que los hospitales estén al tanto de ella y tomen las medidas necesarias para sus protocolos. En especial, el Artículo 9 dispone que, en cuanto a las directrices avanzadas, “el médico o la institución de salud coordinará con la Organización de Recuperación de Órganos para determinar si el declarante está registrado como donante de órganos, o es un potencial donante de órganos, en cuyo caso debe tomar todas las medidas necesarias para viabilizar la decisión del declarante o familiar del donante de órganos, antes de actuar sobre la declaración de voluntad anticipada, incluyendo cualquier declaración o retirada de la atención médica del declarante”. Este texto implica que, ante un paciente que presenta una declaración de voluntad anticipada, el hospital debe comunicarse con LifeLink, quien verificará si el paciente es donante o un potencial donante. De ser o de convertirse en donante, se deberán tomar las medidas necesarias para viabilizar la donación antes de poder actuar sobre las directrices.

Razón para evaluación para trasplante

En un paciente ya intubado, con escaza posibilidad de recuperación o cuando se haya tomado la decisión de no resucitación, se debe referir a Lifelink para una evaluación. Esto es importante porque existen 2 tipos de donación de órganos:

1. La primera y más conocida es la donación después de la muerte por criterios neurológicos; se produce cuando un paciente en coma cumple los criterios de muerte cerebral. Después de obtener el consentimiento de la familia, el donante es llevado al quirófano con el respirador. La obtención de órganos se realiza en el quirófano mientras el paciente permanece intubado; y
2. La segunda modalidad de donación, quizás menos conocida, es la donación después de la muerte cardiaca (Donation after Cardiac Death o DCD). En la DCD, se toma la decisión de interrumpir la ventilación mecánica u otros tratamientos de soporte vital en un paciente gravemente enfermo que se espera que muera rápidamente tras la interrupción del soporte vital.

Según la política que se desarrolle en cada hospital, el paciente puede ser extubado en la sala de operaciones para minimizar el tiempo entre la muerte y la obtención del órgano y, de ese modo, optimizar la viabilidad del órgano del donante para el trasplante. La mayoría de las organizaciones de obtención de órganos (OPO) tienen pautas que rigen la cantidad de tiempo entre la extubación y la muerte durante el cual los órganos se consideran viables para el trasplante. Si el paciente sobrevive más tiempo, se produce una isquemia excesiva del órgano, que lo convierte en un donante no apto. Luego, el paciente es devuelto a la unidad de cuidados intensivos o a otro lugar apropiado para recibir la atención al final de su vida.

La donación de órganos después de una muerte cardiaca se considera cada vez más como una opción para abordar la falta de órganos disponibles para el trasplante, tanto en los Estados Unidos como en todo el mundo. Se puede considerar luego de tener una decisión de la familia para la desconexión del ventilador por pobre pronóstico o futilidad. Los procedimientos para la DCD difieren de los procedimientos para la donación después de una muerte cerebral y probablemente sean menos familiares para los médicos de emergencias. En las circunstancias adecuadas, la sala de emergencia puede ser un buen lugar para identificar a posibles donantes ya que, según un estudio de la Universidad de Virginia, referir a los donantes de órganos desde el servicio de emergencia hace más probable obtener buenos resultados en la donación que en otros pacientes.⁵

Impacto de DCD en medicina de emergencia

Los médicos de emergencia deben estar familiarizados y, quizás, ayudar en el desarrollo de los programas de DCD para poder reconocer y referir a los pacientes a donación.

1. Solo después de que se ha hecho todo intento por salvar la vida, se considerará la donación y será la entidad de recuperación quien determine si el paciente puede ser donante. El equipo de trasplante (Lifelink PR) es el responsable de la orientación sobre la donación;
2. Es esencial que la decisión de la familia de retirar la terapia de soporte vital esté desvinculada de la donación de órganos. O sea, los proveedores de salud deben involucrarse en conversaciones sobre el pronóstico. Los médicos de emergencia no deben mencionar la donación de órganos cuando informan a la familia sobre un pobre pronóstico o probabilidad de muerte;
3. Como requisito previo, todos los casos de DCD elegibles comprenden pacientes en los que la familia ha decidido la transición a cuidados paliativos;
4. Los sujetos típicos de DCD pertenecen a una población heterogénea, a menudo con numerosas comorbilidades médicas, incluidos aquellos que tienen una lesión cerebral catastrófica, trastornos neuromusculares terminales, como la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y lesiones de la médula espinal alta. Generalmente, estos son pacientes cuya muerte se consideraría inminente una vez que se retire el tratamiento de soporte vital;
5. La donación de órganos debe considerarse parte de los cuidados paliativos de alta calidad; y
6. Una vez que el servicio de Lifelink entre en el caso, viabilizar el trasplante conllevaría estar pendientes de mantener los signos vitales adecuados y los siguientes parámetros:

Conclusión

El reconocimiento oportuno de posibles donantes en la sala de emergencias es crucial para optimizar la donación de órganos y mejorar la disponibilidad de trasplantes. La implementación adecuada de directrices avanzadas y la coordinación con organizaciones de recuperación de órganos permiten respetar la voluntad del paciente y brindar cuidados paliativos de calidad. Los médicos de emergencia juegan un papel esencial en este proceso, asegurando que las decisiones clínicas se alineen con los principios éticos y legales vigentes.

Referencias

1. Cappucci SP, Smith WS, Schwartzstein R, White DB, Mitchell SL, Fehnel CR. End-Of-Life Care in the Potential Donor after Circulatory Death: A Systematic Review. Neurohospitalist. 2023 Jan;13(1):61-68.
2. Smith M, Dominguez-Gil B, Greer DM, Manara AR, Souter MJ. Organ donation after circulatory death: current status and future potential. Intensive Care Med. 2019;45:310-321.
3. Institute of Medicine (US) . Committee on Non-Heart-Beating Transplantation II: The Scientific and Ethical Basis for Practice and Protocols. Non-Heart-Beating Organ Transplantation: Practice and Protocols. Washington (DC): National Academies Press (US); 2000.
4. Greene, Jan. Organ Donation in the Emergency Department. Annals of Emergency Medicine, Volume 59, Issue 4, A19 – A21.
5. Michael GE, O’Connor RE. The importance of Emergency Medicine in Organ Donation. Academic Emergency Medicine. 16 (9); 850-58.