Tratamiento actual de la hipertensión arterial:
Controversias en la reformulación de guías
José L. Cangiano, MD, FACP, FAHA
Profesor de Medicina UPR
Especialista en Hipertensión Clínica por AHA
Presidente Sociedad de Nefrología de Puerto Rico
Los reportes de la Comisión Conjunta Nacional de Hipertensión en los Estados Unidos (JCN, del 1 al 8) han presentado, a través de evidencia científica rigurosa, modificaciones para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. La tabla 1 presenta JNC 8, reportada en el año 2014.
Luego de este último reporte, en 2015 se publicó el estudio SPRINT2 (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) que documenta que los niveles de presión anteriormente llamados “normales” por el grupo de JNC se deben modificar por los resultados beneficiosos de disminuir la presión sistólica debajo de 120 mmHg.
El estudio SPRINT recomienda, al inicio, un control en los estilos de vida, seguido por terapia con fármacos antihipertensivos. Este estudio no incluyó pacientes con diabetes, con insuficiencia renal avanzada o con historial de derrame cerebral, pero sí a quienes tenían un riesgo cardiovascular elevado. Hasta ese momento lo recomendado era disminuir la presión sistólica a menos de 140 mmHg o, en caso de envejecientes, a menos de 150 mmHg.
La reacción a este nuevo nivel recomendado no fue de aceptación total por los médicos clínicos en su práctica común. Si bien los resultados no eran un mandato para disminuir los niveles de presión por debajo de 120 mmHg, sí se reportó que los beneficios eran mayores que los riesgos de complicaciones al bajar excesivamente estos niveles. En este estudio se reportaron efectos adversos como síncope, daño renal agudo y crónico y cambios metabólicos que preocupaban mucho al asumir un régimen agresivo. No fue hasta 2017 cuando el Instituto Nacional del Corazón envió una propuesta basada en evidencia adicional.3 El extenso reporte enfatizó en forma sucinta los aspectos del diagnóstico y tratamiento de la hipertensión. La tabla 2 demuestra las categorías de presión arterial en adultos en este reporte.
Objeciones y críticas a JNC8 y a SPRINT
En el reporte JNC8 de 2014, hubo opiniones encontradas entre los mismos expertos que lo propusieron. Las cifras recomendadas (140 mmHg en hipertensión por debajo de 60 años y 150 mmHg en pacientes sobre 60 años fueron objetadas y dieron paso, en 2017, al reporte de ACC y AHA (tabla 3).
El estudio SPRINT demostró que se puede llevar la presión sistólica a niveles más bajos que en el pasado y obtener un beneficio cardiovascular. Se trató de un estudio aleatorio en 9361 pacientes comparando dos niveles de presión sistólica, una menor de 140 mmHg y otra menor de 120 mmHg. El estudio fue suspendido a los 3,26 años de iniciarse ya que el grupo tratado en forma intensa tuvo un 25% menos de mortalidad cardiovascular de toda causa. Sin embargo, el estudio no tuvo efecto en infarto del miocardio, en síndrome coronario agudo ni en derrame cerebral.
Sabemos que en la mayoría de los estudios donde se logra bajar la presión se previenen el derrame cerebral y el fallo cardiaco. Así, es muy posible que en el estudio SPRINT se haya prevenido el fallo cardiaco a niveles bajos de presión sistólica. Una consideración a favor de esto es que se usaron 2,7 fármacos en el grupo intensivo, comparados con 1,8 fármacos en el grupo no intensivo, recibiendo diuréticos un 67% del grupo intensivo comparado con un 42,9% del grupo no intensivo. Por esto se especula que el uso de diuréticos pudo reducir el fallo cardiaco en esta población particular.
Un dato importante al examinar las cifras publicadas por SPRINT es que el promedio de la mediana de presión sistólica era 121,5 mmHg y no 120 mmHg en tratamiento intensivo y en el no intensivo era de 134,6 mmHg. Otro factor importante es que la toma de presión arterial fue diferente de lo que se lleva a cabo en una oficina médica. En este estudio, se hizo con una unidad automatizada, con el paciente sentado por 5 minutos, con 3 lecturas para hacer un promedio. El estudio no incluyó a diabéticos y no se logró una reducción de infarto del miocardio ni derrame cerebral. Sin embargo, es conocido por el estudio en diabéticos, ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), que se reduce el derrame cerebral cuando se obtienen cifras de presión sistólica semejantes al estudio de SPRINT. La otra observación de SPRINT es que los efectos adversos en el tratamiento agresivo son preocupantes, en especial en la población envejeciente.
Conclusiones y comentarios
En estos estudios y reportes se demuestran las dificultades que tenemos para decidir sobre los niveles a los cuales se debería lograr reducir la presión arterial. Más aún, se clasifica a una población de hipertensos que tiene una presión sistólica superior a 120 mmHg (tabla 2).
Debido a estas observaciones, se ha propuesto tratar a aquellos pacientes con mayor riesgo cardiovascular a niveles sostenidos que no provocan daño cardiovascular o mortalidad. SPRINT no estudió el tratamiento de presión arterial en diabetes y enfermedad renal y no hay aún estudios concretos en esta población, pero se acepta ahora llevarlos a una presión sistólica por debajo de 130 mmHg.
La guía clínica del médico primario que trata a pacientes con hipertensión debe incluir un cuidado cauteloso y supervisado donde se lleve al paciente a preocuparse diariamente por su presión, tal como hace el diabético con su azúcar. La mayoría de los pacientes hipertensos deben asumir una posición activa frente a su tratamiento y preocuparse por sus niveles de presión.
Debemos enfatizar, si es posible, la toma de presión en el hogar o el ambiente de trabajo. Inclusive, es alentador que en recientes publicaciones se pone énfasis en la toma de presión en iglesias, en el trabajo y hasta en barberías, con un programa de tratamiento por aliados de la salud con el apoyo de médicos y farmacéuticos. Es una idea original que puede extenderse a grupos de la comunidad que se identifiquen como hipertensos.
Un punto final: mediciones ambulatorias
Estudios recientes en España han sugerido el uso de mediciones ambulatorias de 24 horas de la presión arterial como un mejor predictor de morbilidad cardiovascular. En un análisis de 63 910 adultos por 4 años, se documentó el monitoreo ambulatorio de la presión en la clínica. Se demostró hipertensión de bata blanca (alta en oficina médica y normal en el hogar) y también hipertensión enmascarada (normal en oficina y alta en el hogar). El hallazgo notable fue que la hipertensión enmascarada tuvo una mortalidad cardiovascular acrecentada que denota mayor daño a órganos vitales y al sistema cardiovascular. Así, la medición de presión arterial ambulatoria por 24 horas debe considerarse si se sospecha de hipertensión de bata blanca o de hipertensión enmascarada.
Desde luego, en la práctica real en nuestras oficinas este procedimiento conlleva un costo apreciable que no permite usar el medio ambulatorio de tomar presión cuando la prevalencia de hipertensión es alta. No perdemos la esperanza de que, a través de los adelantos en tecnología, podamos medir la presión arterial en todo momento del día en toda la población con hipertensión y de que, de esa manera, tengamos un mejor control de esta condición que tiene el riesgo potencial de llevar a una catástrofe cardiovascular.
Referencias
- JNC8 Report. JAMA: 2014. 311, 507.
- SPRINT. N England J Med: 2015. 373, 2103.
- Whelton, et al. ACC, AHA report. Hypertension: 2017.
- ACCORD Cushman W, et al. N England J. Med: 2010. 17,1575.
- Benegas JR, et.al. N England J Med: 2018. 378:1509.
- Victor RG. N England J Med: 2018. 378:1291.
