dermatología

Tratamientos emergentes para el vitíligo

De la investigación a la práctica clínica

Introducción

El vitíligo es una enfermedad crónica de la piel caracterizada por la pérdida de pigmentación. Afecta a cerca del 1% de la población mundial y puede presentarse en cualquier grupo étnico, aunque es más notoria en personas de piel oscura debido al mayor contraste con las áreas despigmentadas. La etiología del vitíligo es compleja y multifactorial, pues involucra factores genéticos, autoinmunes y ambientales.

La hipótesis autoinmune, que sugiere que el sistema inmunológico ataca erróneamente a los melanocitos, es la más aceptada entre los científicos. Sin embargo, estudios recientes han indicado que el estrés oxidativo y los factores neurogénicos también juegan un papel crucial en su patogénesis.

El impacto del vitíligo va más allá de las manifestaciones físicas, afectando significativamente la calidad de vida de los pacientes. Las implicaciones psicológicas incluyen ansiedad, depresión y disminución de la autoestima, lo que subraya la necesidad de un enfoque de tratamiento integral que abarque tanto los aspectos médicos como psicosociales.

Aunque no existe una cura definitiva, los avances en las terapias de repigmentación y los tratamientos inmunomoduladores han mejorado las opciones de manejo disponibles, ofreciendo esperanza a los pacientes.

Patofisiología

El vitíligo se caracterizada por la pérdida progresiva de melanocitos, las células responsables de la producción de melanina en la piel y de darle su color. Se reconoce que la patogénesis del vitíligo es multifactorial, pues involucra factores genéticos, inmunológicos y ambientales. Desde un punto de vista genético, se han identificado varios loci asociados con un mayor riesgo de desarrollar vitíligo, incluyendo genes como NLRP1 y PTPN22, que están involucrados en la regulación inmunológica y en la función de los melanocitos. Estos polimorfismos genéticos contribuyen a una mayor susceptibilidad a la enfermedad.

Además, la hipótesis autoinmune es central en la patogénesis del vitíligo. Evidencias sugieren que los melanocitos son destruidos por una respuesta autoinmune mediada por células T autorreactivas y autoanticuerpos específicos contra estas células.

Asimismo, la coexistencia de vitíligo con otras enfermedades autoinmunes, como la tiroiditis de Hashimoto, apoya esta teoría. Por otra parte, el estrés oxidativo también juega un papel en la patogénesis del vitíligo ya que estos pacientes son particularmente vulnerables al daño oxidativo, lo que puede llevar a los melanocitos a una apoptosis. También la hipótesis neurogénica sugiere que el vitíligo puede estar relacionado con la liberación de neuropéptidos tóxicos desde las terminaciones nerviosas en la piel, lo cual puede dañar los melanocitos. Factores ambientales, como el trauma cutáneo y el estrés emocional, pueden actuar como desencadenantes en individuos predispuestos genéticamente. Es muy posible que todos estos factores jueguen un rol en esta enfermedad tan compleja.

Diagnóstico

El diagnóstico del vitíligo es principalmente clínico, basado en la observación de las características máculas o parches despigmentados en la piel. Estas lesiones suelen ser bien delimitadas y asimétricas, apareciendo frecuentemente en áreas expuestas al sol, como la cara, las manos y los pies, así como en zonas alrededor de orificios corporales y pliegues cutáneos (Figura 1). La lámpara de Wood puede ser una herramienta útil en el diagnóstico, ya que hace que las áreas de despigmentación sean más evidentes bajo la luz ultravioleta. Para confirmar el diagnóstico y descartar otras causas, se puede realizar una biopsia de la piel que mostrará la ausencia de melanocitos en las lesiones de vitíligo. Además, es importante evaluar al paciente para detectar posibles enfermedades autoinmunes asociadas. Los análisis de sangre pueden incluir pruebas de función tiroidea (TSH, T4 libre) para descartar tiroiditis autoinmune, así como pruebas de autoanticuerpos (anticuerpos antitiroperoxidasa, anti-TPO, y anticuerpos antinucleares, ANA).

Tratamiento

El tratamiento del vitíligo busca restaurar la pigmentación y estabilizar la progresión de la enfermedad. Las opciones incluyen terapias tópicas, fototerapia y, en ocasiones, tratamientos sistémicos:

• Las terapias tópicas más comunes son los corticosteroides y los inhibidores de la calcineurina, que ayudan a reducir la inflamación y el ataque autoinmune contra los melanocitos;
• La fototerapia, especialmente la terapia con luz ultravioleta B de banda estrecha (NB-UVB), es efectiva para repigmentar las áreas afectadas.
• Recientemente, el ruxolitinib (Opzelura) ha sido aprobado por la FDA como la primera crema tópica para el tratamiento del vitíligo no segmentario en pacientes adultos y pediátricos a partir de los 12 años. Se trata de un inhibidor de la Janus quinasa (JAK), que actúa bloqueando las vías de señalización implicadas en la respuesta inflamatoria y autoinmune que destruye los melanocitos.

Conclusiones

Aunque no existe una cura definitiva para el vitíligo, las opciones de tratamiento han evolucionado considerablemente en los últimos años, incluyendo terapias tópicas, fototerapia y tratamientos sistémicos que buscan modular la respuesta inmunitaria. Además, las técnicas de trasplante de melanocitos y los avances en la terapia génica representan áreas prometedoras de investigación.

Dado el impacto significativo del vitíligo en la calidad de vida de los pacientes, es esencial un enfoque terapéutico integral que incluya apoyo psicológico y estrategias para el manejo del estrés.

Referencias

• AL-smadi K, Imran M, Leite-Silva VR, Mohammed Y. Vitiligo: A Review of Aetiology, Pathogenesis, Treatment, and Psychosocial Impact. Cosmetics. 2023; 10(3):84. https://doi.org/10.3390/cosmetics10030084
• Marchioro HZ, Silva de Castro CC, Fava VM, Sakiyama PH, Dellatorre G, Miot HA. Update on the pathogenesis of vitiligo. An Bras Dermatol. 2022;97(4):478-490. doi:10.1016/j.abd.2021.09.008