Trombosis venosa profunda (DVT ) y embolia pulmonar (PE)

Por definición, una trombosis profunda ocurre cuando se forma un coágulo de sangre en una de las venas profundas del cuerpo, lo que puede suceder con más frecuencia en las extremidades inferiores.

La mortalidad y, más aún la morbilidad, es alta. La DVT es una de las condiciones médicas mas prevalentes con una incidencia de 80 casos por 100000. Anualmente, se reportan en los Estados Unidos unos 200 000 casos, de los cuales un 25% o unos 50000 se complican a una PE. Algunos de los factores de riesgo para la DVT son trauma, malignidad, desórdenes hematológicos de la procoagulación, cirugía reciente, terapia hormonal, inmovilidad, episodio previo de DVT, entre otros. Los signos y síntomas de DVT pueden ser poco específicos, pero más comúnmente incluyen: alta sensibilidad y dolor al tacto en el área afectada, dolor en la pierna, dolor en la pantorrilla en dorsiflexion y edema, entre otros.

Importancia de un diagnóstico rápido

Es muy importante comprender que una vez que existe la sospecha de DVT se debe confirmar o descartar el diagnóstico de forma rápida y objetiva, ya que el tratamiento podría tener riesgos significativos y costos elevados. El mismo puede incluir el uso de anticoagulantes como heparina y warfarina, lo que podría incrementar en forma significativa el riesgo de sangrado, una trombocitopenia inducida por heparina o una necrosis por warfarina. Esto es particularmente importante en la DVT de las extremidades inferiores, que es la causa principal (90%) de las PE agudas, las cuales suman cerca de 200 000 muertes al año en los Estados Unidos.

Diagnóstico de DVT y de PE

El método de elección diagnóstico para la DVT es la sonografía vascular venosa, ya que está disponible en muchas partes, no es invasiva y es relativamente económica en comparación con otros métodos de diagnóstico más complejos e invasivos.

Por otro lado, el diagnóstico de PE es un poco más complejo pues la embolia puede parecerse fácilmente a otras condiciones como neumonía, desórdenes músculo-esqueléticos, enfermedad pulmonar crónica, asma, disección aórtica, pericarditis, infarto agudo al miocardio, etc. Así, en presencia de DVT, la aparición de síntomas como dolor de pecho o fatiga aguda se debe considerar una embolia mientras no se prueba lo contrario. Dentro de las opciones para el diagnóstico de manera no invasiva de PE tenemos los D-dimers (que miden la rapidez de degradación de productos de fibrina, sugiriendo indirectamente un aumento en trombosis intravascular), los gases arteriales (mostrando hipoxemia) y el electrocardiograma (que suele mostrar taquicardia sinusal).

Pruebas para documentar la PE

Generalmente, la prueba diagnóstica que utilizaremos para documentar la PE va a depender de la presencia o no de shock:

• En pacientes en shock el diagnóstico debe hacerse rápido para iniciar el tratamiento de inmediato ya que la mortalidad en estos casos puede llegar hasta un 70%. La ecocardiografía para documentar la disfunción aguda del ventrículo derecho cuando hay sospecha de embolia nos ayuda de forma rápida y eficaz a iniciar el tratamiento, sea con trombolíticos o con trombectomia; y
• En pacientes que no están en shock un spiral CT y/o un V/Q scan junto con los marcadores no invasivos proveerán un diagnóstico claro en la mayoría de los casos.

Tratamiento para la DVT y la PE

El tratamiento con anticoagulantes debe iniciarse en forma inmediata en cuanto se tenga el diagnóstico de DVT o de PE. Este debe incluir heparina (preferiblemente de bajo peso molecular LMWH), warfarina o alguno de los nuevos anticoagulantes indicados para DVT y embolia como dabigatrán, rivaroxabán, apixabán (Pradaxa, Xarelto y Eliquis, respectivamente). En los pacientes en los que la anticoagulación no es posible, se debe considerar el uso de filtros de vena cava inferior.

Los pacientes que han sufrido DVT y/o PE deben seguir con anticoagulación crónica por un tiempo determinado, de acuerdo a cada caso. En pacientes con DVT distal y síntomas severos, el tratamiento con anticoagulantes debe ser de por lo menos 3 meses, sin importar la causa.

En paciente con síntomas leves y DVT distal sin factores de riesgo (como serían cáncer activo, D-dimer positivo, cirugía, hospitalización, terapia de estrógeno, DVT previo, desórdenes hematológicos, inmovilidad, entre otros) para expansión del coágulo, no se requiere anticoagulación pero se necesita hacer un doppler a las dos semanas para confirmar que no se haya extendido el coágulo. Si este se extendió, se debe tratar con anticoagulantes por 3 meses.

Los pacientes con DVT proximal deben ser tratados con anticoagulantes y, en el escenario agudo, se debe incluir heparina de bajo peso molecular. El tiempo de tratamiento con anticoagulantes es variable y depende del motivo del problema. Así, en DVT por cirugía se debe tratar por 3 meses, en DVT por un factor de riesgo leve no quirúrgico, en terapia de estrógeno o en inmovilidad por viajes largos, se debe tratar por 3 meses (en vez de 6 meses).

Para DVT idiopática se recomienda anticoagulación a largo plazo y reevaluar en cada visita los factores de riesgo para sangrado.

Cuando la anticoagulación no es una opción, se debe considerar el uso del filtro de vena cava inferior; es necesario tener en consideración que no se trata de un sustituto de la anticoagulación.

Para el tiempo de tratamiento de una PE ya estabilizada y fuera del hospital valen los mismos principios que para el tratamiento de DVT, dependiendo principalmente de los factores de riesgo. Los nuevos anticoagulantes pueden ser una alternativa al uso de warfarina para estos pacientes, ya que no requieren la constante evaluación por pruebas de laboratorio (INR) para documentar su eficacia.

Conclusión

En conclusión, la DVT y en especial una PE son condiciones graves que podrían tener consecuencias de morbimortalidad muy altas para nuestros pacientes si no se diagnostican y tratan de una manera rápida y efectiva. Como suele ocurrir en medicina, son importantes el historial médico y el examen físico, pero más trascendental aún es proceder con eficiencia ante la sospecha de DVT o de PE.