Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar:
La importancia de un diagnóstico rápido
Luis A. Rosado Carrillo, MD
Cardiólogo
Por definición, una trombosis profunda (TVP o DVT) ocurre cuando un coágulo de sangre se forma en una de las venas profundas del cuerpo, más frecuentemente en las extremidades inferiores, lo que tiene una mortalidad y, más aún, una morbilidad altas.
Prevalencia y epidemiología
La DVT es una de las condiciones médicas más prevalentes, con una incidencia de 80 casos por 100 000. En los Estados Unidos se reportan al año unos 200 000 casos, de los cuales 50 000 se pueden complicar con una embolia pulmonar.
Factores de riesgo y síntomas
Algunos de los factores de riesgo para esta condición son: trauma, malignidad, desórdenes hematológicos de coagulación, una cirugía reciente, terapia hormonal, inmovilización, DVT previa, entre otros.
Los signos y síntomas de DVT pueden ser poco específicos, pero por lo general incluyen, entre otros: sensibilidad elevada y dolor al tacto en el área afectada, dolor en la pierna, dolor en la pantorrilla con la dorsiflexión y edema.
Importancia de diagnóstico rápido
Es muy importante comprender que una vez existe la sospecha de DVT se debe confirmar o descartar el diagnóstico de forma rápida y objetiva, ya que el tratamiento podría tener riesgos significativos y costos innecesarios, incluyendo el uso de anticoagulantes como heparina y warfarina, que podrían incrementar significativamente el riesgo de sangrado, trombocitopenia inducida por heparina o necrosis por warfarina. Esto es particularmente importante en DVT de extremidades inferiores, que es la causa del 90% de las embolias pulmonares agudas, las que llevan a cerca de 200 000 muertes al año solo en los Estados Unidos.
Métodos de diagnóstico
El método de elección para el diagnóstico de DVT es la sonografía vascular venosa, la cual está disponible en muchas partes, y que no es invasiva y es relativamente económica (en comparación con otros métodos de diagnóstico más complejos e invasivos).
En el caso de una embolia pulmonar, su diagnóstico es un poco más complejo ya que esta puede parecerse mucho a otras condiciones como una neumonía, desórdenes musculoesqueléticos, enfermedad crónica pulmonar, asma, disección aortica, pericarditis, infarto agudo al miocardio, etc. Así que, cuando hay DVT y aparecen síntomas de dolor de pecho o fatiga aguda, se debe considerar embolia hasta probar lo contrario.
Entre las opciones para diagnosticar de manera no invasiva una embolia, está la prueba de dimero D (que mide la rapidez de degradación de productos de fibrina, sugiriendo indirectamente un aumento en trombosis intravascular), los gases arteriales que muestran hipoxemia y un EKG (que suele mostrar taquicardia sinusal).
Por lo general, la prueba diagnóstica que utilizaremos para documentar una embolia va a depender de la presencia o no de shock. En pacientes en shock, el diagnóstico debe hacerse muy rápido para iniciar el tratamiento de inmediato ya que la mortalidad en ellos puede llegar hasta un 70%. El uso de la ecocardiografía para documentar disfunción aguda del ventrículo derecho cuando hay sospecha de embolia es una manera rápida y eficaz para ayudar a iniciar el tratamiento, ya sea con trombolíticos o con trombectomía. En pacientes que no están en shock un CT helicoidal o espiral y/o un estudio con radioisótopos (V/Q scan) junto con los otros marcadores no invasivos proveerán un diagnóstico claro en la mayoría de los casos.
Opciones terapéuticas
El tratamiento con anticoagulantes debe iniciarse no bien se diagnostique DVT o embolia pulmonar. Este debe incluir heparina (preferiblemente de bajo peso molecular –LMWH–), warfarina o alguno de los nuevos anticoagulantes para DVT y embolia pulmonar (Pradaxa, Xarelto, Eliquis, etc.). En los pacientes a los que no es posible anticoagular, se debe considerar el uso de filtros de vena cava inferior.
Los pacientes que han sufrido DVT y/o embolia pulmonar deben continuar con anticoagulación crónica por un tiempo determinado dependiendo del caso. En pacientes con DVT distal y síntomas severos el tratamiento con anticoagulantes debe durar por lo menos de 3 meses, sin importar la causa.
En pacientes con síntomas leves y DVT distal, sin factores de riesgo (cáncer activo, dimero D positivo, cirugía, hospitalización, terapia de estrógeno, DVT previa, desórdenes hematológicos, inmovilidad, etc.) para expansión del coágulo no se necesita anticoagulación, pero se debe realizar un estudio doppler a las 2 semanas para confirmar que no se ha extendido el coágulo. Si este se extendió, se debe tratar con anticoagulantes por 3 meses.
Los pacientes con DVT proximal deben ser tratados con anticoagulantes y, en el escenario agudo, se debe incluir la heparina de bajo peso molecular. El tiempo de tratamiento con anticoagulantes es variable dependiendo de la causa.
En DVT por cirugía se debe tratar por 3 meses. En DVT por un factor de riesgo leve (como terapia de estrógeno o inmovilidad por viajes largos) también se debe tratar por 3 meses (en vez de 6 meses).
Para una DVT idiopática, se recomienda utilizar anticoagulación a largo plazo, reevaluando en cada visita los factores de riesgo para sangrado.
En pacientes en los que la anticoagulación no es una opción, se debe considerar el uso de un filtro de vena cava inferior teniendo en cuenta que este no es sustituto de la anticoagulación.
Para el tiempo de tratamiento de una embolia pulmonar, una vez estable y fuera del hospital, aplican los mismos principios que para el tratamiento de DVT dependiendo principalmente de los factores de riesgo. Los nuevos anticoagulantes (Pradaxa, Xarelto, Eliquis, etc.) pueden ser una alternativa al uso de warfarina para estos pacientes, ya que no requieren la constante evaluación de INR en laboratorio para poder documentar su eficacia.
Conclusión
En conclusión, una DVT y, en especial, la embolia pulmonar son condiciones graves que podrían tener una muy alta morbimortalidad si no se diagnostican y tratan de una manera muy rápida y efectiva. Como todo en la medicina, son muy importantes el historial médico y el examen físico, pero, más aún, la capacidad de tener la sospecha médica o la intuición de una posible DVT o de una embolia pulmonar.
