SALUD MENTAL

Uso de opioides en el cuidado primario:

Enfoque de salud pública

Introducción

La crisis actual de opioides es una de las epidemias más extensas en la historia de los Estados Unidos para todos los grupos raciales y étnicos. En 2017, fue declarada por los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) como una emergencia de salud pública, con 47,600 muertes reportadas por sobredosis relacionadas con opioides, las que representaron la mayoría de las muertes por sobredosis.¹

De acuerdo con los CDC, el aumento de las muertes por sobredosis de opioides se ha producido en cuatro oleadas distintas. La primera ola comenzó en la década de 1990 con el aumento de muertes por sobredosis de opioides recetados. La segunda comenzó en 2010, con un aumento de las muertes por sobredosis de heroína. La tercera ola de muertes por sobredosis comenzó en 2013, con el aumento de los opioides sintéticos –principalmente fentanilo y análogos de fentanilo– añadidos al suministro de heroína. Los datos sugieren que ahora estamos entrando en una cuarta ola de muertes por sobredosis caracterizadas por la combinación de fentanilo y estimulantes.³

En el caso de Puerto Rico y según datos estadísticos del Instituto de Ciencias Forenses, para el periodo de 2019 a 2020 se registraron un total de 1,443 muertes por intoxicación por fentanilo.

El fentanilo, riesgos y peligros

El fentanilo es un potente opioide sintético –fabricado en laboratorio– aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para tratar el dolor intenso relacionado con la cirugía o con condiciones de dolor complejas. Durante la última década, el fentanilo fabricado y distribuido ilegalmente y otros opioides sintéticos fabricados se han encontrado cada vez más en el tráfico de sustancias. Debido a que el fentanilo es entre 50 y 100 veces más potente que la morfina y a que una dosis letal de fentanilo puede ser muy pequeña, usar un medicamento o sustancia que ha sido contaminado con fentanilo o reemplazado por él puede aumentar en gran medida el riesgo de sobredosis.⁴

El Instituto Nacional en Abuso de Drogas (NIDA) ha demostrado a través de investigaciones que cuanto más temprana es la edad de inicio en el uso de estas sustancias mayor la probabilidad de desarrollar daños cognitivos cerebrales, adicciones y otras enfermedades de salud mental graves. Esto es relevante porque la experimentación con sustancias surge en la adolescencia y las tasas más altas de consumo para la mayoría de las sustancias ocurren entre los 18 y 24 años, cuando la maduración y mielinización entre las redes cerebrales funcionales aún se están desarrollando.⁵

La vía de administración de la sustancia y el tiempo de efecto también es importante, siendo la forma inyectable y la inhalada-fumada las que tienen mayor peligrosidad y riesgo de uso indebido, ya que solamente tardan segundos en afectar el cerebro.

El uso de opioides continúa empeorando en las distintas poblaciones y rangos de edad. No es poco común que las mujeres embarazadas se vean afectadas por el uso de opioides. La evidencia más reciente reporta que la mortalidad por sobredosis en mujeres en edad fértil aumentó en un 81% entre 2017 y 2020. El uso de opioides en el embarazo aumenta el riesgo de muerte fetal, síndrome de abstinencia neonatal de opioides (NOWS), bajo peso al nacer, aspiración de meconio y microcefalia.⁷

Prevención en la crisis de opioides

El reconocimiento de la adicción como una enfermedad crónica y de larga duración que afecta al cerebro es esencial para realizar intervenciones de prevención en gran escala, y requiere el apoyo de la comunidad médica. Los médicos de cuidado primario se encuentran en una posición única para identificar a las personas con posibles problemas de uso de opioides e intervenir cuando sea apropiado, ya que son el punto de encuentro para la detección temprana. Asimismo, la identificación del uso de sustancias ayuda a los clínicos a tener un mejor manejo de las condiciones biológicas que se perjudican por el uso de sustancias, como las enfermedades cardiacas y pulmonares.⁵

El modelo SBIRT: cribado, intervención breve y referido a tratamiento –modelo basado en evidencia–, permite una evaluación rápida de la severidad de la sustancia e identifica el nivel de tratamiento apropiado. En Puerto Rico, este servicio es escaso, pero se ha demostrado que es costo efectivo para prevenir y detectar temprano riesgos y adicciones. Cada visita a la consulta es una oportunidad para discutir sobre el uso de sustancias.

El programa de monitoreo PDMP busca aumentar el monitoreo de medicinas controladas, incluso opioides, y da continuidad a la prevención. Sin embargo, muchos proveedores de salud no utilizan esta herramienta para dar seguimiento a los pacientes y la desconocen. Esto puede causar sobreprescripción o desviación de medicamentos o aumentar el riesgo de desarrollar un trastorno por uso de opioides.¹⁰

La integración de los niveles de prevención en la salud pública es fundamental en la actual crisis de opioides:

• Las estrategias clave de prevención primaria incluyen apoyar la implementación del uso de SBIRT, utilizar pautas de prescripción basadas en evidencia, ampliar los programas de prevención escolares y mejorar el acceso a la salud conductual;
• La estrategia clave de prevención secundaria incluye ampliar el acceso a medicamentos basados en evidencia para el trastorno por uso de opioides, especialmente para poblaciones de alto riesgo, incluidas las mujeres embarazadas y los pacientes hospitalizados; y
• Las estrategias clave de prevención terciaria incluyen la expansión de los servicios de reducción de daños, incluida la ampliación de la disponibilidad de naloxona.⁹

Modelos de tratamiento en el trastorno por el uso de opioides

Se han desarrollado tratamientos efectivos para el trastorno por el uso de opioides. Sin embargo, el acceso a estos tratamientos es desigual, con obstáculos particulares en las poblaciones minoritarias.

Farmacoterapia:
La farmacoterapia de base científica para una persona con trastorno por uso de opioides son medicamentos para el trastorno por uso de opioides (MOUD). En la actualidad, hay tres medicamentos MOUD aprobados por la FDA: metadona, buprenorfina y naltrexona:

Metadona: agonista de opioide completo, reduce los síntomas de retirada y los deseos del consumo de la sustancia. Se receta y dispensa bajo un programa federal. Se toma a diario y oralmente. Su forma líquida es la más utilizada;

Buprenorfina: agonista de opioide parcial. Trata los síntomas de retirada y los deseos del consumo de sustancia. Generalmente se administra en píldora o en película bucal que se disuelve en la boca; y

Naltrexona: antagonista de opioide. Bloquea los efectos sedantes y eufóricos de los opioides. Se administra como una píldora diaria o una inyección mensual. Aprobada como parte del tratamiento de los trastornos por consumo de opioides y de alcohol.

Riesgo de recurrencia

Otro factor importante es que las personas con trastorno por uso de opioides tienen un riesgo elevado de recurrencia después de dejar el consumo y, debido a que después de un periodo de no consumo su tolerancia a los opioides disminuye, tienen un riesgo elevado de sufrir una sobredosis de opioides y la muerte. Por esto, es recomendable que cuando se requiera detoxificación

–sala de emergencia u hospital– se inicie la terapia con MOUD y se proceda con un seguimiento antes de dar el alta. Actualmente, la naloxona es el único medicamento aprobado por FDA que se usa para revertir una sobredosis relacionada con opioides. La naloxona bloquea los sitios de receptores de opioides y revierte los efectos tóxicos de la sobredosis; se administra mediante atomizadores nasales, intramuscular, subcutáneo o inyección intravenosa.

Intervenciones psicosociales:
La farmacoterapia en el trastorno por uso de opioides es solo una parte del tratamiento biopsicosocial y espiritual. La otra parte está compuesta por las intervenciones psicosociales y conductuales. Estas intervenciones se centran en una amplia gama de problemas e inquietudes que no abordan los medicamentos (por ejemplo, otros trastornos de salud mental simultáneos, trauma, falta de apoyo social,
conductas de riesgo, vivienda inestable, etc.).

Algunas intervenciones conductuales, como la terapia contingente, la terapia cognitiva y los enfoques de terapia familiar estructurada, son ampliamente aceptadas como eficaces cuando se utilizan integradas a la farmacoterapia con medicamentos.

Otros modelos de tratamiento son:

• Los servicios ambulatorios de base comunitaria intensivos, que son una opción cuando hay apoyo familiar; y
• Las comunidades terapéuticas cuando el apoyo familiar es ausente o limitado.

El apoyo familiar, si está presente, es fundamental. Se requiere también ayuda para entender cómo desarrollar destrezas para mejorar este apoyo. Existe una necesidad urgente de traducir la ciencia de la
adicción a la práctica clínica cotidiana y, al mismo tiempo, a las políticas institucionales y públicas que impacten de manera constructiva en la salud. La especialidad recientemente reconocida de la Medicina de las Adicciones se suma a la de Psiquiatría de las Adicciones para introducir los cambios necesarios para mejorar los servicios de prevención, intervención temprana y el tratamiento y manejo efectivo de la adicción y sus trastornos concurrentes. En Puerto Rico ya existen programas especializados en adicciones como el fellowship multidisciplinario (de la Universidad Central del Caribe, que está graduando médicos especialistas en Medicina de las Adicciones).

Necesitamos adoptar un enfoque de salud pública para abordar la actual crisis relacionada con los opioides y otras sustancias, el cual debe ser inclusivo y adaptado a las necesidades específicas de las comunidades afectadas. La implementación de prácticas de prevención y tratamiento interdisciplinario respaldadas por evidencia científica, junto con iniciativas de participación comunitaria y difusión lideradas por profesionales médicos, constituye una estrategia para hacer frente a la crisis de los opioides y así poder promover la recuperación de las comunidades.

Comentario

Es importante reconocer que la adicción a sustancias, en particular el trastorno por uso de opioides, no es resultado de un defecto de la voluntad o del carácter, sino una enfermedad que impacta el funcionamiento cognitivo cerebral, que es progresiva y que puede complicarse con comorbilidades llegando a ser potencialmente mortal si no se ofrece un tratamiento adecuado. Por tanto, es
crucial abordar a las personas que la padecen con sensibilidad, empatía y comprensión, tal como lo haríamos con cualquier otra persona con otra enfermedad crónica. Es urgente reconocer y cambiar los prejuicios y barreras al acceso a servicios especializados de salud que requiere esta población. Al mejorar el acceso a las ayudas especializadas necesarias, se salvarán muchas vidas, se reducirán los daños y numerosas personas lograrán rehabilitarse, reintegrándose a una vida productiva en la sociedad.

Referencias

1. Scholl L, Seth P, Kariisa M, Wilson N, Baldwin G. Drug and opioid-involved overdose deaths—United States, 2013–2017.
   Morbidity and Mortality Weekly Report 67(5152):1419. [internet]. Atlanta, GA: Center for Disease Control and Prevention; 2019 Jan
   4 [cited 2020 May 28]. Disponible en: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr. Mm675152e1.
2. Puerto Rico Opioids Dashboard. Puerto Rico Opioids Dashboard, https://datosopioides.pr.gov/datacardscollection/defunciones. 2024.
   https://datosopioides.pr.gov/datacardscollection/defunciones.
3. Spatiotemporal Trends in Three Smoothed Overdose Death Rates in US Counties, 2012–2020. CDC, 23 March 2023, https://
   www.cdc.gov/pcd/issues/2023/22_0316.htm. 2024.https://www.cdc.gov/pcd/issues/2023/22_0316.htm#:~:text=The%20first%20wave%20began%20in,involving%20heroin%2C%20peaking%20in%202017.
4. Fentanyl. National Institute on Drug Abuse, (2021, December 1). https://nida.nih.gov/research-topics/fentanyl. Accessed 31 January
   2024.https://nida.nih.gov/research-topics/fentanyl.
5. Miller, Shannon. The ASAM Principles of Addiction Medicine. Edited by Shannon Miller, Wolters Kluwer, 2018.