Evaluación de pacientes pediátricos con trauma craneal: El potencial de la sonografía

El trauma a la cabeza en infantes puede resultar en daño cerebral con secuelas a largo plazo. Aunque es el trauma más común de la edad pediátrica, solo una pequeña fracción de los infantes que sufren este problema tendrán lo que se conoce como un evento moderado o severo que requiera observación o intervención médica de emergencia.

Diagnóstico y tomografía computarizada

La tomografía computarizada (CT) es actualmente el estándar de imagen radiográfica por su alta sensibilidad para identificar lesiones traumáticas cerebrales que requieren intervención. Sin embargo, puede tener cierto mínimo efecto en aumentar el riesgo de desarrollar a largo plazo una malignidad secundaria a la exposición a la radiación.1,6 Por esto es importante la pregunta sobre si hay que hacer una CT o no. Por otro lado, las radiografías convencionales contribuyen muy poco, o nada, en la evaluación aguda de pacientes con trauma en la cabeza.

El objetivo principal al evaluar pacientes pediátricos con trauma a la cabeza es identificar aquellos casos que puedan requerir una intervención, mientras se evita al máximo el uso innecesario de imágenes radiográficas por la potencial exposición a la radiación. Por eso existen reglas de decisión clínica validadas científicamente para estratificar el riesgo de trauma cerebral y determinar si es apropiado el uso de la CT según la presentación clínica del paciente y el riesgo de complicaciones serias. Estas reglas son:

• Algoritmo pediátrico para emergencias por trauma a la cabeza (PECARN; “Pediatric Head Injury/Trauma Algorithm from Pediatric Emergency Care Applied Research Network”);
• Algoritmo para predecir la importancia clínica de lesiones a la cabeza en niños (CHALICE; “The Children’s Head Injury Algorithm for the Prediction of Important Clinical Events”); y
• Estudio canadiense del uso de la CT en niños con lesión craneal (CATCH; “Canadian Assessment of Tomography for Childhood Head Injury”).

En un estudio prospectivo se compararon PECARN, CHALICE y CATCH, y se demostró que PECARN es la opción de mayor sensibilidad y específicidad.3 Para esto y en especial para PECARN, los que se consideran “hallazgos significativos” son los que fueron intervenidos por neurocirugía, los admitidos por 48 horas, los que murieron o los que fueron intubados como parte de su cuidado. Es crucial aclarar que la definición de “clínicamente significativo” es diferente de lo que se considera una CT negativa. Por ejemplo, una fractura lineal no desplazada pequeña puede ser un hallazgo positivo en una CT, pero no presentar consecuencias mayores, ni a corto ni a largo plazo. Esto se debe dialogar con los cuidadores e incluirse en las instrucciones de alta.

Como toda herramienta clínica, estas también tienen sus limitaciones. Este es el caso en menores de 2 años debido a su inhabilidad de protegerse tras una caída, por tener un cráneo más fino, por limitaciones para comunicar sus síntomas y por cambios neurológicos sutiles que pueden pasar desapercibidos durante el periodo de observación. El reto de diagnosticar puede ser aún mayor en pacientes menores de 3 meses (el estudio original tenía una población reducida en este grupo de edad). Por otro lado, en estos pacientes los riesgos o limitaciones del proceso diagnóstico pueden ser mayores, incluyendo:

• Radiación;
• Potencial de sedación;
• Transporte a la CT; y
• Acceso a la CT y su costo.

Alternativa diagnóstica con ultrasonido

Una de las alternativas presentadas para ayudar en la evaluación de estos pacientes es el “Point-of-care ultrasound” (POCUS). Esta modalidad ha crecido en forma exponencial en su utilidad y ofrece aplicaciones que facilitan la evaluación en casos en los que antes se carecía de la capacidad de adquirir datos clínicos. Actualmente, en unidades de cuidado intensivo neonatal se utiliza la sonografía para evaluar lesiones intracraneales, incluyendo hemorragias.⁵ El POCUS ha sido estudiado para la detección de fracturas de cráneo y hemorragias intracraneales en sala de emergencia. Permite identificar lesiones intracraneales, incluyendo hemorragias, a través de la sonografía transfontanelar.⁸ Sin embargo, debido a una muestra pequeña de pacientes en los estudios, no se ha determinado la sensibilidad y especificidad. Usar las fontanelas limita la edad de utilización a los primeros meses de vida, pero es exactamente en esta población donde las reglas de PECARN muestran sus limitaciones. Otra de las limitaciones se debe a la convexidad del cráneo, lo que dificulta visualizar áreas adyacentes a la fontanela.⁸

Por otro lado, el POCUS craneal es una herramienta útil para diagnosticar fracturas de cráneo en pacientes de 0 a 4 años con sensibilidad entre 76.9% y 100%, y especificidad de 94 a 100%.² Los resultados fueron dependientes del operador, lo que explica el rango tan amplio de sensibilidad. Algunos de los retos del POCUS en estos pacientes, incluyen:

• Se pueden confundir las suturas craneales con fracturas, por lo que se requiere conocimiento anatómico de las suturas craneales. Esto también aplica a los estudios con CT;^2,7,9
• Colocar la sonda sonográfica puede causar dolor cerca de una fractura o un hematoma subyacente; y
• La superficie de interfaz pequeña entre el cráneo y la sonda, que limite la transmisión adecuada del ultrasonido.

Comentario

La evaluación de trauma a la cabeza en pacientes pediátricos debe incluir la utilización de historial, examen físico y herramientas de estratificación clínica como la de PECARN para asistir en la decisión de si ordenar o no una CT para diagnosticar alguna patología de importancia clínica.

El POCUS tiene el potencial de añadir información y ayudarnos a detectar fracturas de cráneo o sangrados intracraneales en pacientes pediátricos con trauma a la cabeza –en especial en aquellos menores de 3 meses de edad–, añadiendo información valiosa para la evaluación de los más susceptibles tanto al trauma como al proceso diagnóstico.

Referencias

1. Brenner D, Elliston C, Hall E, Berdon W. Estimated Risks of Radiation-Induced Fatal Cancer from Pediatric CT. AJR Am J Roentgenol. 2201;176(2):289. PMID: 11159059.
2. Choi JY, Lim YS, Jang JH, Park WB, et al. Accuracy of Bedside Ultrasound for the Diagnosis of Skull Fractures in Children Aged 0 to 4 Years. Pediatric Emergency Care. 2018 Apr 24. PMID: 29698348.
3. Easter JS, Bakes K, Dhaliwal J, Miller M, Caruso E, Haukoos JS. Comparison of PECARN, CATCH, and CHALICE Rules for Children with Minor Head Injury: A Prospective Cohort Study. Ann Emerg Med. 2014;64(2):145. 2014 Mar 11. PMID: 24635987.
4. McCormick T, Chilstrom M, Childs J, McGarry R, Seif D, Mailhot T, Perera P, et al. Point-of-Care Ultrasound for the Detection of Traumatic Intracranial Hemorrhage in Infants: A Pilot Study. Pediatric Emergency Care. 2017 Jan;33(1):18-20. PMID: 26308609.
5. Orman G, Benson JE, Kweldam CF, Bosemani T, Tekes A, De Jong MR, Seyfert D, Northington FJ, Poretti A, Huisman TA. Neonatal Head Ultrasonography Today: A Powerful Imaging Tool! J Neuroimaging. 2015 Jan-Feb;25(1):31-35. PMID: 245592810.
6. Pearce MS, Salotti JA, Little MP, McHugh K, Lee C, Kim KP, Howe NL, Ronckers CM, Rajaraman P, Sir Craft AW, Parker L, Berrington de González A. Radiation Exposure from CT Scans in Childhood and Subsequent Risk of Leukaemia and Brain Tumors; A Retrospective Cohort Study. Lancet. 2012; 380(9840):499. PMID: 22681860.
7. Rabiner JE, Friedman LM, Khine H, Avner JR, Tsung JW. Accuracy of Point-of-Care Ultrasound for Diagnosis of Skull Fracture in Children. Pediatrics. 2013 jun;113(6):e1757-64. PMID: 23690519.
8. Trenchs v, Curcoy AI, Castillo M, Badosa J, Luaces C, Pou J, Navarro R. Minor Head Trauma and Linear Skull Fracture in Infants: Cranial Ultrasound or Computed Tomography? European Journal of Emergency Medicine. 2009 Jun;16(3):150-2. PMID: 19425245.
9. Parri N, Crosby BJ, Mills L, Soucy Z, et al. Point-of-Care Ultrasound for the Diagnosis of Skull Fractures in Children Younger Than Two Years of Age. J Pediatr. 2018 May; 196:230-236.e2.

Imagen de ultrasonido craneal muestra hematoma (cc 2.0).